Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

5. Niet-specifieke abnormale resultaten en andere slecht omschreven
manifestaties
Door de toenemende informatisering vermelden hospitalisatieverslagen en ontslagbrieven steeds vaker
resultaten van verschillende onderzoeken en analyses (= ‘laboresultaten’). Soms gaat het gewoon om
een automatische import van de conclusies van de verschillende onderzoeken (anatomopathologie,
radiologieonderzoeken, biochemie, …), soms om gedocumenteerde resultaten of resultaten met
bijkomende aantekeningen van de behandelende arts. Een groot deel van deze resultaten maakt een
vast onderdeel uit van de door de arts gediagnosticeerde pathologie(ën).
De gouden regel is dat geen enkel abnormaal resultaat of toevallige vondst automatisch gecodeerd mag
worden of in een diagnose mag worden omgezet.
Voorbeeld 16a 13: Bij een patiënt gekend met diabetes mellitus, toont het bloedonderzoek een HbA1cwaarde
van 8 % (64 mmol/mol) van de totale hemoglobine. De behandelende arts weerhoudt dit
gegeven echter niet in zijn hospitalisatieverslag.
Hiermee rekening houdende, mag deze diabetes niet als ontregeld worden beschouwd!
De abnormale resultaten die de clinicus duidelijk naar voren brengt, maar waarvoor hij/zij geen enkele
causale pathologie vindt of waarvoor hij/zij de patiënt na de hospitalisatie doorverwijst voor ambulante
onderzoeken, mogen/moeten daarentegen worden geregistreerd met de gepaste codes uit dit hoofdstuk
(cf. supra).
Voor abnormale resultaten waar de behandelende ziekenhuisarts verder geen extra aandacht aan
schenkt, moeten de codeerders medisch advies inwinnen alvorens deze resultaten op te tekenen. De
arts verantwoordelijk voor MG-MZG zal – vooraleer deze resultaten eventueel te coderen – oordelen of
het nuttig is die clinicus te contacteren.
Codes uit de sectie 790 tot 796 “Nonspecific abnormal findings” (Niet-specifieke abnormale
bevindingen) worden zelden weerhouden.
Voorbeeld 16a 14: Patiënte met abnormaal EKG en negatieve oppuntstelling. Bijkomende poliklinische
onderzoeken zijn noodzakelijk.
1. 794.31 “Abnormal electrocardiogram [ECG] [EKG]” (Afwijkend electrocardiogram [ECG]
[EKG])
Voorbeeld 16a 15: Aanwezigheid van hoge bloeddrukcijfers in het patiëntendossier, waar de clinicus
verder geen aandacht aan besteedt.
Hier wordt noch hypertensie – cat. 401 “Essential hypertension” (Essentiële hypertensie) – noch
verhoogde bloeddruk – 796.2 “Elevated blood pressure reading without diagnosis of hypertension”
(Verhoogde bloeddrukmeting zonder de diagnose hypertensie) – opgetekend!
6. Niet-gekende of slecht omschreven oorzaken van morbiditeit en mortaliteit
De codes van de laatste sectie van dit hoofdstuk kunnen pas als hoofddiagnose worden gebruikt als
geen enkel ander element toelaat een meer precieze diagnosecode te vinden.
Code 797 “Senility without mention of psychosis’’ (Seniliteit zonder vermelding van psychose) wordt niet
alleen aangewend om seniliteit weer te geven, maar ook achteruitgang van de algemene toestand,
verlies van autonomie en functionele achteruitgang wanneer geen meer specifieke code bruikbaar is.
7. Enkele bijzondere gevallen
Koortsstuipen [780.3x]: deze subcategorie is doorgaans een nevendiagnose wanneer de onderliggende
oorzaak (luchtweginfectie, enz…) gekend is. Die oorzaak is dan de hoofddiagnose.
Slaapstoornissen [780.5x]: vage codes, bij voorkeur te vervangen door codes uit reeks 327 “Organic
sleep disorders” (Organische slaapstoornissen) die veel gedetailleerder zijn.
Koorts [780.6x]: naast 780.60 “Fever, unspecified” (Koorts, niet-gespecificeerd) die weinig specifiek is,
bestaan er codes om het verband te leggen met een procedure (780.62 “Postprocedural fever”) of met
een vaccinatie (780.63 “Postvaccination fever”).
Wanneer de koorts in verband staat met leukemie, neutropenie of een thalassemie (780.61 “Fever
persisting with conditions classified elsewhere”), staat ze geregistreerd als nevendiagnose
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
350