Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

De regels voor het coderen van de nevendiagnoses en de voorbeelden moeten grondig worden gelezen
om te begrijpen welke redenering wordt gebruikt bij de keuze van de te vermelden nevendiagnoses.
2.1. Vroegere pathologieën die worden vermeld als diagnose
Soms neemt de arts in zijn conclusies oude informatie of toestanden op die het resultaat zijn van chirurgische
ingrepen die werden uitgevoerd tijdens een vroegere hospitalisatie en die geen invloed hebben
op de huidige hospitalisatie. Dergelijke pathologieën hoeven niet te worden gecodeerd.
Voorbeeld C 16 :
Een patiënt wordt opgenomen wegens acuut hartinfarct en de arts vermeldt in de voorgeschiedenis dat
deze patiënt reeds een cholecystectomie onderging en het jaar ervoor reeds werd gehospitaliseerd voor
pneumonie. Bij het ontslag vermeldt de arts als diagnose het acute hartinfarct, de post-cholecystectomiestatus
en het antecedent van pneumonie. Alleen het acute hartinfarct moet worden gecodeerd, de
andere pathologieën hebben geen gevolgen voor de huidige zorgepisode.
HD : 410.91 ”Acute myocardial infarction, unspecified site, initial episode of care”
(Acuut myocard infarct, niet gespecificeerde lokalisatie, eerste behandelingsperiode)
2.2. Andere vermelde diagnoses die niet worden gedocumenteerd
Als een arts een diagnose vermeldt in zijn conclusies, moet deze normaal gesproken worden gecodeerd.
Als geen enkele documentatie in het medisch dossier betrekking heeft op deze diagnose, moet
de arts worden geraadpleegd om te weten of de diagnose voldoet aan de registratiecriteria. Zo ja, dan
moet aan de arts bijkomende informatie worden gevraagd. Pathologieën coderen waarvoor er geen documentatie
in het dossier van de patiënt voorhanden is, zou in strijd zijn met de registratiecriteria in de
MG-MZG.
Voorbeeld C 17 :
Een jongen van 10 jaar wordt opgenomen voor een open fractuur van tibia en fibula als gevolg van een
fietsongeval. Bij het klinisch onderzoek ziet de arts een nevus op het been en stelt hij vast dat de patiënt
een kleine asymptomatische liesbreuk heeft. Deze drie diagnoses worden vermeld in het document. De
fractuur wordt op open wijze gereduceerd met behulp van intern fixatiemateriaal ; de nevus en de liesbreuk
worden niet behandeld en hoeven niet verder onderzocht te worden tijdens deze hospitalisatie.
De nevus en de liesbreuk kunnen niet worden vermeld omdat niets erop wijst dat ze enige invloed hadden
op de zorgepisode.
HD : 823.92 “Fracture of tibia and fibula unspecified part, open, fibula with tibia”
(Fractuur van niet gespecificeerde deel van fibula en tibia, open, fibula met tibia)
Ingreep: 79.36 “Open reduction of fracture with internal fixation, tibia and fibula”
(Open repositie van een fractuur met inwendige fixatie, tibia en fibula)
Voorbeeld C 18 :
Een patiënt wordt opgenomen met een acuut hartinfarct. De arts vermeldt in zijn conclusies eveneens
strabisme en een “eltknobbel” waarvoor er geen evaluatie of behandeling wordt gegeven. Om die reden
moet er geen enkele code worden toegevoegd voor het strabisme of voor de "eeltknobbel”.
HD : 410.91 “Acute myocardial infarction, unspecified site, initial episode of care”
(Acuut myocard infarct, niet gespecificeerde lokalisatie, eerste behandelingsperiode)
2.3. Chronische pathologieën waarop de hoofdbehandeling niet gericht is
Sommige diagnoses zoals hypertensie, ziekte van Parkinson, hypothyreoïdie, chronische nierziekte of
diabetes mellitus zijn chronische systeemaandoeningen die gewoon moeten worden gecodeerd, zelfs
als er geen interventie of gedocumenteerde evaluatie plaatsvindt. Hoewel het geen systeemaandoeningen
zijn, behoren de chronische obstructieve longziektes ook tot deze categorie. Dergelijke pathologieën
vereisen bijna altijd een continue klinische evaluatie of een toezicht tijdens de hospitalisatie en
kunnen ook bijkomende verpleegkundige zorgen vereisen.
Voorbeeld C 19 :
Een patiënt wordt opgenomen na een heupfractuur; er wordt melding gemaakt van een diagnose van de
ziekte van Parkinson in de voorgeschiedenis en bij het klinisch onderzoek. Het verpleegkundig dossier
wijst erop dat de patiënt bijkomende zorgen nodig heeft wegens zijn ziekte van Parkinson. Deze zal gecodeerd
worden.
HD 820.8 “Fracture of neck of femur, unspecified part of neck of femur, closed”
(Fractuur van niet gespecificeerde deel van de femurhals, gesloten)
ND : 332.0 ‘’Paralysis agitans’’ (Paralysis agitans)
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
21