Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

Intracraniële letsels zonder geassocieerde schedelbreuk vallen eigenlijk buiten dit onderdeel; deze
worden gecodeerd met codereeksen 850 tot 854. Het vierde cijfer duidt hier het type letsel aan, alsook
de potentiële aanwezigheid van een open wonde. Het vijfde cijfer geeft ook hier de bewustzijnsstatus
van de patiënt aan.
Gelet op de numerieke waarden van tijdsduur opgegeven in ICD-9-CM, zal men bij twijfel of bij
schattingen van de geneesheer steeds rekening houden met de grootste waarde.
Voorbeeld 17a 10:
Een jonge man wordt met een kleine gesloten fractuur van het temporaal been opgenomen. CT-scan
toont geen hersenletsels. De spoedarts noteert dat de man maximum een halfuur bewusteloos is
geweest.
Men noteert als hoofddiagnose:
1. 801.02 “Fracture of base of skull, closed without mention of intracranial injury, with brief [less
than one hour] loss of consciousness” (Schedelbasisfractuur, gesloten, zonder vermelding van
intracranieel letsel, met kort bewustzijnsverlies [minder dan één uur])
De diagnose hersenschudding (commotio cerebri) wordt gecodeerd met categorie 850 “Concussion”
(Commotio cerebri). Deze aandoening, die het gevolg is van een hoofdtrauma, gaat volgens recente
klinische richtlijnen meestal gepaard met een tijdelijk bewustzijnsverlies en met kortstondig, retrograad
en anterograad geheugenverlies (amnesie). Andere symptomen zijn evenwichtsstoornissen en
duizeligheid (vertigo), braakneigingen (nausea), een zwakke pols, hevige hoofdpijn en troebel zicht. De
patiënt is tevens vaak verward. Een eenmalige convulsie is mogelijk en maakt desgevallend deel uit van
het klinisch beeld. Al deze symptomen verdwijnen meestal binnen 24 tot 48 uren na het trauma.
Het postcommotio syndroom behelst een brede waaier aan symptomen zoals hoofdpijn, duizeligheid,
vertigo, oorsuizen, moeheid, concentratiemoeilijkheden, … die tot enkele weken na de hersenschudding
kunnen optreden. Dit syndroom wordt gecodeerd met 310.2 “Postconcussion syndrome”
(Postcommotioneel syndroom).
De eventuele aanwezigheid van posttraumatische hoofdpijn moet bijkomend gedocumenteerd worden
met 339.2x “Post-traumatic headache” (Posttraumatische hoofdpijn) – cf. “use additional code …”.
Als de diagnose van postcommotioneel syndroom binnen de 48 uren na de hersenschudding wordt
weerhouden, moet duidelijk nagegaan worden of deze niet verward wordt met een primaire episode van
hersenschudding, die met 850.xx dient te worden gecodeerd. Beide diagnosecodes kunnen nooit
samen in hetzelfde record voorkomen!
Wanneer het intracranieel letsel duidelijk beschreven wordt als een hersenkneuzing en/of geassocieerd
is met een subdurale, subarachnoïdeale of intracraniële bloeding, of met elk andere aandoening die met
codereeksen 851–854 wordt gecodeerd, dan wordt code 850.xx niet gebruikt.
4.2. Fracturen van de beenderen van de romp (wervels, ribben, sternum en bekken)
[805–809]
Wervelfracturen zonder ruggenmergletsel worden gecodeerd met categorie 805, wervelbreuken mét
ruggenmergletsel met reeks 806. Aan letsels van het ruggenmerg zonder wervelfractuur kent men code
952.xx “Spinal cord injury without evidence of spinal bone injury” (Cervicaal ruggenmergletsel zonder
blijk van wervelletsel) toe.
Het vierde cijfer geeft telkens het juiste niveau (cervicaal, dorsaal, lumbaal of sacraal) aan, alsook het
open of gesloten karakter van de breuk. Bij subcategorie 805.0/1 duidt het vijfde cijfer de exacte
halswervel aan.
Bij codereeksen 806 en 952 geeft het vijfde cijfer de aard van het ruggenmergletsel weer.
Rib- en sternumfracturen komen terecht in codereeks 807. Het vierde cijfer duidt het getroffen bot aan
en geeft weer of de fractuur open of gesloten is. Het vijfde cijfer bij subcategorie 807.0/1 “Fracture of
rib(s), closed/open” (Gesloten/open ribfractu(u)r(en)) verwijst naar het aantal gebroken ribben.
Bekkenfracturen worden geklasseerd onder diagnosecategorie 808. Het vierde cijfer duidt hier
eveneens het getroffen bekkendeel aan, alsook het open of gesloten karakter van de breuk(en).
De codes 808.43 en 808.53 “Multiple pelvic fractures with disruption of pelvic circle, closed/open”
(Multipele gesloten/open bekkenfracturen met disruptie van de bekkenring) mogen enkel gebruikt
worden wanneer effectief een complete disruptie van het bekken beschreven is in het dossier, niet
louter voor verscheidene breuken van de bekkenbeenderen.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
362