Codeerhandboek ICD-9-CM 2011 / 2012 - Ministerie van Sociale ...

Voorbeeld C 25 :
Een patiënt wordt opgenomen wegens ernstige gewrichtspijnen en reumatoïde artritis. De ernstige gewrichtspijn
is een kenmerk van de reumatoïde artritis en wordt niet gecodeerd.
Diagnose : 714.0 “Rheumatoid arthritis” (Reumatoïde artritis)
2.5. De symptomen die niet integraal deel uitmaken van een ziekte
De bijkomende symptomen die gewoonlijk niet verbonden zijn aan een ziekte, moeten worden gecodeerd
als ze aanwezig zijn.
Voorbeeld C 26 :
Een patiënt wordt gehospitaliseerd als gevolg van een cerebrovasculair accident dat zich voordeed op
de werkplek. De patiënt is in coma maar komt geleidelijk aan terug tot bewustzijn. De einddiagnose die
wordt vermeld is een cerebrovasculaire trombose met coma. In dit geval wordt de coma toegevoegd als
nevendiagnose omdat hij niet impliciet is bij cerebrovasculaire accidenten en niet altijd aanwezig is.
HD : 434.01 “Cerebral thrombosis with cerebral infarction”
(Cerebrale trombose met infarct van hersenen)
ND : 780.01 “Coma” (Coma)
Voorbeeld C 27 :
Een jongen van 5 jaar wordt gehospitaliseerd wegens koorts die gepaard gaat met een acute pneumonie.
De eerste 24 uur ontwikkelt de patiënt koortsstuipen. De pneumonie en de stuipen moeten beide
worden gecodeerd omdat stuipen gewoonlijk niet voorkomen bij pneumonie. Koorts daarentegen is een
symptoom dat zich meestal wel voordoet bij pneumonie en ze moet niet worden gecodeerd.
HD : 486 “Pneumonia, organism unspecified” (Pneumonie, niet gespecificeerde organisme)
ND : 780.31 “Febrile convulsions, simple, unspecified”
(Koortsstuipen, eenvoudige, niet gespecificeerd)
2.6. Abnormale resultaten
De codes van categorieën 790 tot 796 “Abnormale niet specifieke onderzoeken” (labo, radiologie, pathologie
en andere diagnoseresultaten) worden alleen gecodeerd als de arts geen corresponderende
diagnose kon stellen, maar aangeeft dat deze anomalie klinisch belangrijk is.
Voorbeeld C 28 :
Een arts vermeldt een abnormale sedimentatiesnelheid in zijn besluit. De arts kon geen definitieve diagnose
stellen tijdens de hospitalisatie, ondanks een bijkomende evaluatie, en hij beschouwt dit abnormale
resultaat als een belangrijk klinisch probleem. De code 790.1 “Elevated sedimentation rate” (Verhoogde
sedimentatiesnelheid) moet worden toegekend.
2.7. Codering uitsluitend op basis van abnormale resultaten
(Geen diagnose gesteld door de arts in het medisch dossier)
De codeerder mag nooit een code toevoegen louter op basis van abnormale resultaten. Het is gevaarlijk
om een diagnose te stellen enkel op basis van laboratoriumresultaten of abnormale diagnostische
onderzoeken. Dit kan een bron zijn van fouten. Een lagere of hogere waarde dan de normale waarde
houdt niet noodzakelijk een pathologie in. Meerdere factoren beïnvloeden de waarden van de labresultaten.
Bijvoorbeeld een gedehydrateerde patiënt kan een hoog hemoglobinegehalte hebben door een
stijging van de viscositeit van het bloed. Als de resultaten duidelijk buiten de normale waarden vallen en
de arts andere tests aanvraagt om de pathologie te evalueren of een behandeling voorschrijft zonder de
bijbehorende diagnoses te documenteren, dan moet men hem vragen of de diagnostiek dient te worden
toegevoegd en of de abnormale waarden dienen te worden vermeld in het besluit en dienen te worden
gecodeerd.
De symptomen die toevallig worden gevonden tijdens een radiografie, zoals een asymptomatische
maagbreuk, een sekwel van tuberculose, pleuravocht, een divertikel... moeten niet worden vermeld,
tenzij een bijkomende evaluatie of een behandeling wordt uitgevoerd. Dezelfde redenering moet worden
gevolgd voor labwaarden, hartechografieverslagen, anatomo-pathologische resultaten, radiografieën.
Niet elk abnormaal resultaat vraagt om een code.
Handboek ICD-9-CM Codering
2011/2012 officiële versie
23