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Initiative parlementaire (Rychen) 1436 N 20 juin 1997
servent à assurer les traitements stationnaires. Les cantons
et les communes doivent participer substantiellement au financement
de ces établissements comme ils le font pour les
hôpitaux. En revanche, les soins à domicile doivent être classés,
du point de vue structurel, dans le domaine des traitements
ambulatoires. Dans ce cas, les assureurs doivent
prendre en charge l’intégralité des prestations pour soins
prévues par la LAMal.
2.2 Caisses-maladie
Le financement des soins aux malades ne doit en aucun cas
être transféré entièrement à l’assurance-maladie obligatoire.
Le législateur n’avait pas l’intention d’instituer une assurance
des soins par la LAMal. Il prévoyait que l’assurance-maladie
rembourserait une contribution faite au titre des frais médicaux
et pharmaceutiques. M. Huber, conseiller aux Etats, rapporteur
de la commission LAMal, s’est prononcé au Parlement
pour le remboursement partiel des coûts de soins de
base par l’assurance-maladie; il a déclaré que le Conseil fédéral
admettait pour l’essentiel que les assureurs devaient
couvrir le traitement d’une maladie au sens traditionnel du
terme, mais qu’ils ne seraient pas en état de prendre en
charge l’assistance intégrale. Cette conception fondamentale
est actuellement méconnue tant des fournisseurs de prestations
que des autorités, ce qui a pour effet que l’augmentation
de 805 millions de francs des frais médicaux et pharmaceutiques
(685 pour les établissements médicosociaux, 120 pour
les soins à domicile), chiffre avancé par l’OFAS lors de la campagne
ayant précédé la votation, est de loin dépassée. Avant
le scrutin, l’OFAS escomptait que les tarifs journaliers des établissements
médicosociaux seraient de 50 à 70 francs. C’est
la raison pour laquelle les caisses-maladie exigent que la
Confédération fixe une contribution aux frais médicaux et
pharmaceutiques et qu’elle fasse la distinction entre la
moyenne et la forte dépendance des soins. Elles demandent
en outre que l’on établisse un budget-temps par jour, semaine
ou mois. Elles exigent également que les gouvernements
cantonaux donnent un mandat de prestations aux services de
soins à domicile et qu’ils élaborent des dispositions sur l’admission
des fournisseurs de prestations. Enfin, leurs représentants
réitèrent leur demande visant à stopper l’admission
de nouveaux groupes de fournisseurs de prestations.
Les caisses-maladie peuvent faire état de factures concernant
des soins à domicile pour 746 heures de traitement prodigués
durant 31 jours, ce qui représente une moyenne de
plus de 24 heures par jour. Dans un autre cas, les coûts de
soins à domicile dépassaient même ceux d’hôpitaux pour
maladies aiguës.
2.3 Cantons
La Conférence des directeurs cantonaux des affaires sanitaires
s’oppose à l’adoption d’un arrêté fédéral urgent. Les cantons
font remarquer qu’il ne faut pas recourir à la législation
d’urgence un an seulement après l’entrée en vigueur de la
LAMal. En outre, leurs gouvernements craignent que le
transfert, prévu par la LAMal, du secteur public aux assureurs,
des coûts dans le domaine des soins à domicile et des
établissements médicosociaux puisse même être partiellement
annulé, ce qui remettrait en cause la répartition des
coûts qui avait été décidée. Au surplus, les cantons rappellent
les entretiens qui ont eu lieu avec les fournisseurs de
prestations et les assureurs; ils estiment qu’on devrait accorder
une importance suffisante à ces entretiens.
3. Considérations
Il faut stopper l’évolution décrite. On ne dispose certes pas
encore de chiffres confirmés pour tout le pays. Au bout d’une
année, on constate cependant, à la suite des enquêtes faites
par régions et en se fondant sur un grand nombre d’exemples,
un accroissement manifeste dans ce domaine. En
adoptant le présent arrêté fédéral, le Parlement peut arrêter
cette extension des prestations et cette augmentation des
coûts qu’il n’avait jamais souhaitées, ou en tout cas les freiner.
La proposition de la commission se justifie non seulement
par l’évolution qui se dessine sur le plan quantitatif,
mais aussi par les considérations suivantes:
– Le Conseil fédéral a constamment affirmé, lors de la campagne
ayant précédé la votation sur la LAMal, que les
articles 25 et 33 provoqueraient des dépenses supplémentaires
de l’ordre de 850 à 900 millions de francs dans le domaine
des prestations pour soins. Ces chiffres se fondaient
sur un tarif horaire d’environ 50 francs.
– On peut affirmer que le Conseil fédéral et le Parlement
n’ont pas évalué correctement les conséquences que pourrait
avoir l’interprétation des articles 25 et 33 en liaison avec
l’article 44 LAMal sur la protection tarifaire ou qu’on s’est involontairement
mal exprimé. Mais d’aucuns ont attiré l’attention
à plusieurs reprises, dans le débat au Conseil des Etats
notamment, sur le fait qu’il s’agissait uniquement de contributions
des caisses à la couverture des coûts, et non d’une
prise en charge intégrale.
– Presque toutes les forces politiques ont approuvé le soutien
à accorder aux soins à domicile, dans l’espoir évident de
réaliser des économies. Ces considérations ne s’avèrent cependant
que si elles ont pour effet de réduire les capacités
hospitalières, ce qui n’est encore nullement le cas. Le développement
des soins à domicile devrait, pour bien faire, aller
de pair avec la réduction du nombre des lits d’hôpitaux prévus
pour les soins aigus.
– Le développement des coûts a pour effet de transférer
massivement ceux-ci du contribuable à l’assuré payant des
primes. Si le législateur a effectivement voulu qu’un transfert
ait lieu, il n’avait certainement pas souhaité qu’il ait lieu dans
de telles proportions. Il s’agit maintenant surtout de stopper
l’extension massive du volume et des coûts qui se dessine.
Partie spéciale
4. Explications concernant les dispositions de l’arrêté fédéral
Article 1: Soins à domicile
Selon les dispositions fédérales, les assureurs doivent couvrir
intégralement les coûts des prestations fournies par les
associations de soins à domicile conformément à l’article 7
OPAS. L’article 1er du présent arrêté maintient ce principe.
Mais l’évolution prévisible des coûts et l’extension à attendre
du volume seront freinées par l’instauration d’un budgettemps
des soins à fournir. Par trimestre, les fournisseurs des
prestations ne devront donc facturer que 60 heures tant que
l’arrêté fédéral sera en vigueur. Ce budget semble être suffisant,
compte tenu des chiffres disponibles, puisqu’on peut
admettre qu’environ 90 pour cent des patients pourront être
soignés convenablement grâce à lui. Les partenaires tarifaires
devront négocier un budget supérieur pour les patients
requérant davantage de prestations pour des raisons médicales.
Pour déterminer s’il y a cas de rigueur, ils pourront par
exemple créer une autorité indépendante de contrôle ou laisser
au médecin-conseil le soin de déterminer si les mesures
préconisées sont médicalement nécessaires. Par cette disposition
sur les cas de rigueur, on garantit que les patients
jouiront de prestations au-delà des 60 heures réglementaires
par trimestre, si cela est nécessaire. Il faut en outre relever
que les assurés n’auront pas à supporter des coûts supplémentaires
selon cette réglementation. A l’alinéa 2, on établit
une classification des niveaux de dépendance des soins, par
analogie avec la réglementation prévue pour les établissements
médicosociaux. De la sorte, on pourra évaluer de façon
différenciée les soins nécessaires et gérer les coûts en
conséquence. En dépit de toutes les affirmations contraires,
cette classification est possible pour les soins à domicile également.
Article 2: Soins dispensés dans les établissements médicosociaux
Comme on l’a exposé précédemment, le législateur n’a pas
voulu transformer l’assurance obligatoire des soins en cas de
maladie en une véritable assurance des soins. Afin de pouvoir
maîtriser suffisamment tôt les coûts résultant des soins
prodigués dans les établissements médicosociaux, il faudra
donc exiger des assureurs seulement la prise en charge
d’une contribution aux coûts des prestations fournies au titre
de l’article 7 OPAS. Par une telle réglementation, la couverture
intégrale des coûts par les assureurs ne sera plus garantie,
de sorte que ceux-ci ne jouiront pas non plus d’une protection
tarifaire conformément à l’article 44 LAMal. Par conséquent,
il faudra supprimer par cette réglementation la protection
tarifaire dans ce domaine de prestations. Cela signifie
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