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Marketing de Servicios 6ta Ed, Christopher Lovelock

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EXHIBICIÓN 1 Cuestionario de Información Médica

Apellido (paterno) Nombre

Apellido (materno)

Calle y número (o camino rural o apartado de correos)

Ciudad Provincia/estado

Región

Distrito Código postal Fecha de nacimiento:

Mes Día Año

Teléfono

Casa

Trabajo

Pariente más cercano Nombre

Si no tiene, anote

el de algún vecino

Casado o soltero

Religión

Dirección Teléfono

INFORMACIÓN DEL SEGURO: Por favor anote el nombre de la compañía de seguros y los números

Fecha de llenado

SEGURO HOSPITALARIO: (Por favor incluya certificados hospitalarios) OTROS SEGUROS HOSPITALARIOS

Número

de OHIP

Número de

Escudo Azul

SEGUROS QUIRÚRGICOS: (Por favor incluya certificados de seguridad)

Número

de OHIP

Número de

Escudo Azul

Nombre de la empresa

Número de póliza

OTROS SEGUROS QUIRÚRGICOS

Nombre de la empresa

Número de póliza

Consejo de compensación a trabajadores

Aprobación

Número del seguro social

Reclamo No.

Sí No

Ocupación

Nombre de la empresa

¿Es usted el propietario? Si es jubilado: ocupación anterior

Sí No

¿Cómo se enteró del hospital Shouldice? (Si fue referido por un médico, anote el nombre y la dirección)

¿Ya ha sido paciente del hospital Shouldice?

Sí No ¿Fuma?

Sí No

¿Alguna vez había escrito al hospital Shouldice anteriormente?

Sí No

¿Cuál es la fecha de admisión que preferiría? (Por favor, que sea con la mayor antelación posible)

No hay admisiones los viernes, sábados o domingos.

PARA USO EXCLUSIVO DEL HOSPITAL

Fecha de recepción

Tipo de hernia

Pérdida de peso

libras

Consentimiento de cirugía

Instrucciones especiales Aprobado

Reporte cardiaco

Notificación al médico que refirió el paciente

Fecha de operación

SHOULDICE HOSPITAL

7750 Bayview Avenue

Box 379, Thornhill, Notario, L3T 4A3 Canadá

Teléfono (418) 889-1125

(Thornhill: una milla al norte de la zona

metropolitana de Toronto)

INFORMACIÓN

MÉDICA

Los pacientes que viven lejos a menudo

prefieren que su examen, admisión y operación

se realice en una sola visita, para no

tener que hacer dos viajes largos. El propósito

de este cuestionario es hacer posibles

esos arreglos, aunque, desde luego, no puede

reemplazar al examen de ninguna forma.

El hecho de llenarlo y devolverlo no lo compromete

a nada.

Por favor, asegúrese de llenar ambos lados.

Esta información será tratada de manera

confidencial.

(Continúa en la siguiente página)

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