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Figura CE-27. ilustración de la ley de Heinrich sobre seguridad.
El Inoue Hospital clasificó sus informes de alerta de acuerdo con
las categorías del modelo de Heinrich, y se establecieron unas normas.
Actualmente se requieren informes de alerta en el hospital en los
siguientes casos:
1. Aire. Si entra aire en el organismo del paciente durante la diálisis.
2. Hemorragia. Si se produce una hemorragia de más de 10 mL.
3. Coagulación sanguínea. Si ha tenido que cambiarse el circuito de
diálisis.
4. Fuga. Si se ha producido alguna rotura en el sistema.
5. Medicamentos o inyecciones equivocadas. Si se ha introducido un
medicamento o solución érroneos en el organismo del paciente,
aunque no haya causado daños.
6. Error en la secuencia al retirar las agujas. Si se ha salido del todo
algún catéter del paciente, aunque no haya habido hemorragia.
7. Mal funcionamiento del circuito. Si hubo que cambiar el
dializador.
8. Extracción de líquido. Si se ha extraído en una cantidad
aproximada de 500 g por encima o por debajo de la estipulada o si
ha durado 30 minutos más de lo esperado.
Los informes de alerta han de entregarse todos los días, y esta
herramienta ha reforzado enormemente la conciencia respecto a
seguridad del personal de enfermería y paramédico. Los primeros
días, los causantes de la situación de riesgo solían preguntar: “¿Quién
ha informado?”. A veces, incluso, eran los propios médicos quienes
hacían la pregunta. Al cabo de un tiempo, sin embargo, todos en el
hospital habían aceptado el informe de alerta como rutina diaria, y
como forma de revisar y mejorar los procesos de trabajo cotidianos.
La mayoría de los problemas surgen por no aplicar los procedimientos
correctos. Por ello, los informes de alerta ayudan al personal a revisar
sus propios procedimientos.
Por ejemplo, una vez una enfermera, al ir a aplicar una inyección
hemostática a un paciente, se encontró con que este le aseguraba que
nunca le ponían inyecciones. Cuando la enfermera revisó la historia