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clínica, comprobó que el paciente tenía razón. Se había producido una
situación peligrosa porque era la primera vez que la enfermera
trabajaba con ese paciente en concreto y la enfermera anterior no le
había transmitido toda la información pertinente. Normalmente, poner
una inyección hemostática por error no suele acarrear un accidente
grave, pero en el Inaue Hospital debe clasificarse como accidente.
Debe entregarse un informe de alerta e idearse una medida para
prevenir que vuelva a ocurrir.
Los informes se reúnen en el sector de enfermería y se entregan a
dirección todos los días. Cada mes, la dirección recopila los informes
y envía un resumen al personal. Cada departamento tiene que
implementar las medidas correctoras al momento e informar sobre
ellas. Si la solución es más compleja y requiere más tiempo, el tema
pasa a los círculos de calidad del hospital para ser asumido como
tarea conjunta.
Otros ejemplos de informes de alerta realizados en el hospital son
los siguientes:
1. Al inicio de la diálisis, la cámara arterial estaba vacía. El problema
se debía a un fallo de purgado.
2. El interruptor de la heparina no estaba encendido; se descubrió el
problema con una segunda revisión. Afortunadamente no se había
coagulado la sangre.
3. Al terminar la hemodiálisis, se extrajo incorrectamente la aguja y
se produjo una pequeña hemorragia.
4. Se entregó una solución equivocada para la inyección, pero el error
se descubrió antes de administrar la solución.
La siguiente tabla muestra la incidencia de los problemas en diálisis
en el hospital: