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% otro tipo de heridas.
Para comprender mejor la situación, los miembros del equipo
hicieron una sesión de brainstorming con el objetivo de definir las
causas de los accidentes más frecuentes. Diseñaron un “informe de
alerta” para que los operarios entregaran durante las siguientes
semanas cada vez que se sintieran amenazados por alguna situación
que estuviera a punto de provocar un accidente, y así crear una base
de datos para su análisis.
Estos informes de alerta se usan normalmente para informar de
situaciones con poco margen de acción en los gemba japoneses
(véanse Figuras CE-31 y CE- 32 para ejemplos típicos). El número y
los tipos de informes de alerta rellenados durante cuatro semanas en
Tres Cruces se muestran en la Figura CE-33. En función de esos datos,
el grupo kaizen pudo identificar la mayoría de los accidentes y su
frecuencia, así como hacer un diagrama de Pareto (Figura CE-34).
Una vez que el grupo se familiarizó con la naturaleza y la
frecuencia de los accidentes, pudo analizar sus posibles causas. El
equipo desarrolló el diagrama causaefecto que se muestra en la
Figura CE-35.