Manual 1-400 - Comunidad de Madrid

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N. Ureta Velasco, S. Vázquez Román
TABLA I. Historia clínica del RN en urgencias
Antecedentes familiares
Enfermedades hereditarias en la familia (p. ej., enfermedades metabólicas, hemofilia,
fibrosis quística), antecedentes de fallecimientos perinatales o durante la lactancia
Antecedentes maternos
G-A-V (gestaciones, abortos, hijos vivos) grupo sanguíneo, enfermedades (incluidas las
de transmisión sexual), infecciones recientes o exposición a agentes infecciosos,
consumo de medicamentos, drogas, alcohol o tabaco
Embarazo
Seguimiento del embarazo, cribado de infección prenatal (serologías de enfermedades
infecciosas en la madre), detección de patología fetal, materna u obstétrica (diabetes
gestacional, hipertensión gestacional, placenta previa, desprendimiento de placenta…)
Parto
Edad gestacional, presentación, inicio y duración del parto, rotura de membranas,
fiebre materna intraparto, administración de antibióticos a la madre, monitorización
fetal, líquido amniótico, vía y tipo de parto (eutócico, instrumental, cesárea),
puntuación de Apgar, reanimación, cordón umbilical y examen de la placenta
Antecedentes perinatales
Peso de RN, peso al alta hospitalaria, existencia de patología, ingresos previos (p. ej.,
necesidad de ingreso en neonatología al nacer), meconiorrexis, onfalorrexis, tipo de
alimentación y número de tomas (cantidad de cada toma si recibe lactancia artificial),
ganancia ponderal desde el alta, resultado de las pruebas endocrino-metabólicas,
existencia de reacciones alérgicas medicamentosas, vacunaciones
Proceso actual (motivo de consulta)
Preguntas abiertas para que los padres puedan expresar el motivo de su preocupación
dificultad respiratoria y el llanto persistente son, a menudo, los primeros
indicadores de que existe algún problema. El RN debe tener un sueño
tranquilo y profundo, no debe gemir o gruñir durante el mismo. Al despertarse
debe estar alerta y con buen tono, respondiendo a los estímulos
con llanto enérgico y fuerte. Hay que fijarse en la postura y los movimientos
del niño: el RN a término normal tiene flexionadas las extremidades
superiores e inferiores. En el neonato enfermo encontramos con
frecuencia que el tono muscular está disminuido, con las extremidades
extendidas y en contacto con el plano horizontal en decúbito supino
(“postura en libro abierto”). Las cuatro extremidades deben moverse
espontáneamente.