Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

teren Ebene entscheiden sich dann die Patienten für bestimmte Leistungserbringer. Auf
der ersten Ebene, die bei Kollektivverträgen entfällt, stehen Krankenkassen und Leistungserbringer
wechselseitig in Konkurrenz um Verträge bzw. Vertragspartner, und auf
der nachgelagerten Ebene konkurrieren die Leistungserbringer um Patienten. Um die
Effekte der jeweiligen Prozesse abschätzen zu können, bedarf es zunächst einer Abgrenzung
des jeweils wettbewerbsrelevanten Gesundheitsmarktes sowohl hinsichtlich
des betreffenden Produktes als auch seiner räumlichen Dimension. Dabei hängt die Abgrenzung
des Produktmarktes im Wesentlichen von der Substituierbarkeit des Gutes ab,
während beim geographischen Markt häufig Nutzer- bzw. Patientenflüsse als Kriterium
dienen.
105. Der (partielle) Übergang von Kollektivverträgen zu selektivem Kontrahieren setzt
sowohl bei den Krankenkassen als auch bei den Leistungserbringern Anreize zu Zusammenschlüssen
bzw. zu einer Intensivierung bereits vorhandener Konzentrationsprozesse.
Dabei handelt es sich überwiegend um horizontale Konzentrationsprozesse, die a
priori, d. h. ohne Bezug zur jeweiligen Markt- bzw. Wettbewerbskonstellation, weder
eine positive noch eine negative gesamtwirtschaftliche Bewertung verdienen. Sie können
die Effizienz und Effektivität u. a. durch Senkung der Transaktionskosten, Realisierung
von Skalenerträgen, Abbau von Überkapazitäten, Förderung von Spezialisierungen
und Risikostreuung erhöhen. Horizontale Zusammenschlüsse bergen andererseits die
Gefahr, dass die fusionierten Anbieter ihre Marktmacht zum Schaden von Versicherten
und Patienten ausnutzen.
Vertikale Zusammenschlüsse umfassen Anbieter von Leistungen, die auf verschiedenen,
aber miteinander verbundenen Produktmärkten agieren, z. B. Krankenkassen, ambulante
Ärzte und Krankenhäuser. Ihr Spektrum reicht von Fusionen oder Zukäufen über Exklusiv-,
Koppelungs- und Meistbegünstigungsklauseln bis zu Gemeinschaftsprojekten.
Vertikale Zusammenschlüsse können im Prinzip wie horizontale die Effizienz und Effektivität
steigern, aber auch, vornehmlich auf Gesundheitsmärkten mit Zutrittsschranken,
wettbewerbsfeindliche Wirkungen erzeugen. Unbeschadet dieser Gefahren bietet
das deutsche Gesundheitswesen noch einen erheblichen Spielraum für dezentrale Wettbewerbsprozesse,
die mit gesamtwirtschaftlichen Zielen harmonieren. Bei immer noch
etwa 250 Krankenkassen und ca. 21.000 Apotheken sowie Regionen mit einer Überversorgung
im stationären Bereich dürften zumindest horizontale Zusammenschlüsse tendenziell
zu einer Steigerung der Effizienz und teilweise auch der Qualität führen.
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