Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

wirksamer Standardtherapie bislang nicht nachgewiesen werden. In der kürzlich veröffentlichten
VALUE Studie (Julius, S. et al. 2004) konnte für den AT1-Rezeptorantagonisten Valsartan
auch gegenüber dem Calcium-Antagonisten Amlodipin keine Überlegenheit gezeigt werden. Es
wurde im Gegenteil eine höhere Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen in der ersten Phase
der Behandlung dokumentiert. Außer Frage steht, dass AT1-Rezeptorantagonisten sehr gut verträglich
sind. Ob jedoch dieser Vorteil die erheblichen Zusatzkosten rechtfertigt, wird bezweifelt.
Eine initiale niedrig-dosierte Kombinationstherapie mit einem Diuretikum und einem
ACE-Hemmer (oder Beta-Blocker) ist als preiswerte und medizinisch adäquate Alternative als
gleichwertig anzusehen.
Unterversorgung
924. Die Behandlung der arteriellen Hypertonie sollte immer mit nichtmedikamentösen Maßnahmen
beginnen, z. B. durch vermehrte körperliche Betätigung und eine Normalisierung des
Körpergewichtes. Trotz einer Vielzahl vor allem epidemiologischer Daten, die einen Nutzen
nahelegen, kann bisher kein Fortschritt in der Anwendung dieser einfachen und preisgünstigen
Maßnahmen festgestellt werden. Da hierfür eine nachhaltige Verhaltensänderung des Patienten
notwendig ist, bestehen besondere Anforderungen an die Persistence des Arztes und Compliance
des Patienten (siehe Abschnitt 7.8.4). Der Hausarzt ist hier oft überfordert und allein gelassen,
der Patient bei geringem Leidensdruck häufig nicht ausreichend motiviert. Eine fachgerechte
Therapie der arteriellen Hypertonie bedeutet die Senkung des Blutdrucks auf Werte unter140/90
mm Hg, bei Vorliegen anderer Erkrankungen (z. B. Diabetes mellitus) zum Teil noch
wesentlich niedriger. Dies umfasst im Regelfall eine intensive medikamentöse Therapie mit
zwei oder mehr verschiedenen Medikamentenklassen. Nur durch eine ausreichende Senkung
des Blutdrucks in diesen Zielbereich lässt sich die Inzidenz der o. g. Folgeerkrankungen
zuverlässig verringern. Neuere Studien belegen jedoch wiederholt, dass nur bei ca. 30 % der
Hypertoniker der Blutdruck ausreichend therapiert ist. Die Gründe hierfür sind vielfältig und
sowohl beim Hausarzt als auch beim Patienten zu suchen. Eine gezielte Fortbildungskampagne
der Ärzte in Verbindung mit einer intensiven Information der betroffenen Patienten wäre von
außerordentlicher Bedeutung für die Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse in Deutschland
(Schneider, C.A. et al. 2001). Anreize zur Steigerung von Persistence und Compliance könnten
durch verbesserte Vergütung einer qualitätsgesicherten Therapie, z. B. im Rahmen eines DMP
für Hypertonie, sowie für eine stärkere Einbindung des Patienten in die Behandlung gesetzt
werden. Unter dem Eindruck des demographischen Wandels muss der antihypertensiven Therapie
des alten Menschen besonderes Augenmerk geschenkt werden.
Darüber hinaus bildet auch der hohe Anteil von Patienten mit unerkannter arterieller Hypertonie
ein nicht zu unterschätzendes Risikopotenzial. Grundsätzlich sollte bei allen Erwachsenen, die
hausärztlich betreut werden, der Blutdruck gemessen und in der Gesamtschau des Patienten beurteilt
werden. Da es keine ,physiologische Hypertonie’ gibt und bereits hochnormale Blutdruckwerte
die individuelle Prognose verschlechtern, sollte gezielt nach Patienten mit erhöhten
Blutdruckwerten gesucht werden. Diese Patienten sollten über das erhöhte kardiovaskuläre Risiko
aufgeklärt und zu präventivem Verhalten animiert werden (siehe hierzu und im Folgenden
generell Kapitel 4) Bei wiederholtem Auftreten solcher Blutdruckwerte muss therapiert werden.
Dies gilt umso mehr, da für die arterielle Hypertonie wie für kaum eine andere Erkrankung eine
effektive, preiswerte und gut verträgliche Therapie zur Verfügung steht. Unter präventivmedizinischen
Aspekten ist die frühe Diagnose und Therapie der arteriellen Hypertonie besonders effektiv.
Fehlversorgung
925. Eine initiale Hypertonie-Therapie mit einem Diuretikum ist eine preisgünstige und
effektive Therapie, die jedoch selten primär angewandt wird. Auch unter dem Aspekt der
Reduktion von unerwünschten Arzneimittelwirkungen und damit der Verbesserung der Compliance
sind niedrigdosierte Diuretika Mittel der ersten Wahl. Sie stellen ideale Kombinationspartner
für alle anderen antihypertensiven Substanzklassen dar. Insbesondere die niedrigdosierte
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