Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

492. Die Definition der Pflegebedürftigkeit im SGB XI enthält jedoch in vielerlei Hinsicht
Begrenzungen der Leistungsberechtigung. Dadurch wird der Pflegebedürftigkeitsbegriff
des SGB XI enger als der des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) gefasst. 109 Die
erwartete Dauer der Pflegebedürftigkeit muss mindestens sechs Monate betragen und
ein erhebliches Maß an Hilfebedarf erreichen (§ 14 SGB XI). Der Hilfebedarf im
Pflege-VG umfasst die Grundpflege, schließt die medizinische Behandlungspflege, d. h.
Maßnahmen, die vom Arzt verordnet, aber von qualifiziertem nichtärztlichem Personal
erbracht werden, jedoch aus.
493. Voraussetzung für die Leistungsübernahme der Pflegeversicherung ist immer ein
Antrag des Pflegebedürftigen selbst bzw. der Angehörigen, die im Auftrag des Pflegebedürftigen
handeln. Obwohl ein mündlicher Antrag genügt, wird in der Regel ein besonderes
Antragsformular der Pflegekassen eingereicht. Als Tag der Antragstellung
zählt die erste mündliche oder schriftliche Kenntnisnahme durch die Pflegekasse. Selbst
wenn sie durch Dritte (etwa den behandelnden Arzt oder ein Krankenhaus) von der
Pflegebedürftigkeit des Versicherten erfährt, wertet sie diese Information bereits als
Antrag und leitet dann von sich aus das Verfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit
ein (vgl. Büser, W. et al. 1998).
494. Die Leistungsgewährung, die unabhängig vom Haushaltseinkommen und allein
abhängig von der Pflegebedürftigkeit ist, hat der Pflegeversicherung die Bezeichnung
einer ,Erbenschutzversicherung’ eingebracht. Vermögen werden geschont, die vor Einführung
der Pflegeversicherung zur Finanzierung der Pflege und der Heimunterbringung
aufgewandt wurden (Ottnad, A. 2004).
109 Stellt die Pflegekasse eine Pflegebedürftigkeit der Stufe I bis III fest, kann der Sozialhilfeträger
keine davon abweichende Entscheidung treffen und somit keine andere Pflegestufe vergeben.
Nach dem BSHG gibt es jedoch nach Prüfung der Pflegestufen die Möglichkeit, im Sinne des § 68
Abs. 1 Satz 2 BSHG Zusatzleistungen zu gewähren, soweit die nach § 68 Abs. 1 Satz 1 BSHG zu
gewährende Hilfe den Hilfebedarf nicht deckt. Grundsätzlich sind zwei Kategorien an
Zusatzleistungen zu unterscheiden: körperbezogene Verrichtungen und Verrichtungen, die sich auf
den sozialen Bereich beziehen. Für den Bereich der körperbezogenen Verrichtungen können die
Begleitung zum Arzt, die Haarpflege oder das Schneiden der Fußnägel beispielhaft genannt
werden. Als Verrichtungen, die sich auf den sozialen Bereich beziehen, werden die
Entgegennahme und Übermittlung von Informationen, die Durchführung von Besuchen, die
Teilnahme an gesellschaftlichen, unterhaltenden und kulturellen Veranstaltungen oder der Zugang
zu Medien betrachtet. Ein Bedarf an Zusatzleistungen ist dann zu bejahen, wenn das Unterlassen
der Hilfe für den Hilfesuchenden menschenunwürdige Lebensbedingungen zur Folge hätte. Dieser
Bedarf wird durch spezielle ärztliche Atteste angezeigt (Gühlstorf, T. 2003).
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