Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

7. Das Mittel führt zu einer veränderten Empfehlung in evidenzbasierten Leitlinien
oder Therapieempfehlungen, vor allem mit Blick auf die Verringerung der Verschreibung
von weniger gut verträglichen und weniger kosteneffektiven Mitteln.
914. Die medizinisch-pharmakologische Bewertung des differenziellen therapeutischen
Nutzens eines Arzneimittels bildet die Informationsgrundlage für die anschließende
Festlegung des Erstattungsbetrages durch die GKV, d. h. für den zweiten Teilschritt im
Rahmen der ,vierten Hürde’. Um eine hinreichende Rechtssicherheit zu gewährleisten,
kommt für diese Entscheidung nur ein entsprechend legitimiertes Gremium in Frage. Da
es sich bei diesem Erstattungsbetrag im Sinne einer oberen Preisgrenze letztlich um
einen Festbetrag handelt, kann das Verfahren hier analog erfolgen. Obgleich die Festsetzung
der Erstattungsgrenze auch das Ziel verfolgt, dass die Unternehmen keine höheren
Preise veranschlagen bzw. diese entsprechend absenken, verbleibt den Unternehmen das
Recht bzw. die Möglichkeit einer freien Preisbildung. Sofern sie die Erstattungsgrenze
nicht als ein äquivalentes Entgelt für ihr Produkt akzeptieren, besitzen sie die legitime
Freiheit, einen höheren Preis zu fordern. Dies unterscheidet das Instrument der Festbeträge
von einer staatlichen Preisfixierung. Sofern ein Patient ein solches Arzneimittel,
dessen Preis die Erstattungsgrenze überschreitet, gleichwohl wünscht, fällt für ihn eine
Zuzahlung der jeweiligen Differenz an. Inwieweit Patienten Arzneimittel mit einem
Preis oberhalb der Erstattungsgrenze nachfragen, hängt von ihrer individuellen Zahlungsbereitschaft
für das jeweilige Medikament ab. In der Vergangenheit geschah dies
relativ selten, so dass die Unternehmen, die einen Preis oberhalb der Festbeträge riskierten,
erhebliche Umsatzverluste hinnehmen mussten und sich alsbald gezwungen sahen,
ihren Preis auf den Festbetrag abzusenken. 234
915. Der entscheidende Unterschied zwischen den bisherigen Festbeträgen und der Erstattungsgrenze
im Rahmen der ,vierten Hürde’ besteht neben der Tatsache, dass bei
Festbeträgen nur Arzneimittelvergleiche, bei der ,vierten Hürde’ aber auch nichtmedikamentöse
Therapiealternativen einbezogen werden darin, dass es bisher primär um Generika
und Originalpräparate mit abgelaufenem Patentschutz ging, während nun vorwiegend
neue patentgeschützte Arzneimittel einer limitierten Erstattung unterliegen würden.
Bei adäquatem Einsatz der ,vierten Hürde’ besteht jedoch keine Gefahr, dass die
Patienten künftig nicht mehr oder nur noch vermindert am medizinischen Fortschritt
teilhaben. Sofern ein Analogpräparat keinen oder einen vernachlässigbaren therapeuti-
234 Dies könnte sich allerdings ändern, wenn die Krankenkassen in Kooperation mit privaten Krankenversicherungen
ihren Versicherten Zusatzverträge anbieten, die z. B. neben den Ausgaben für
nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel auch diese Preisdifferenzen abdecken.
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