Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

der Krankenkassen, wie z. B. Zusatz- und Sonderverträge, hinzutreten und den Patienten
bzw. Versicherten weitere Entscheidungen abverlangen. Die Vielfalt des Versichertenstatus
der Patienten konfrontiert die Ärzte mit dem Problem, bei jedem Versicherten
abzuklären, in welcher vertraglichen Verbindung er zu seiner Krankenkasse steht und
welche speziellen Konsequenzen sich hieraus für seine Behandlung ergeben. Diese verwirrende
Vielfalt der Versorgungsangebote bindet nicht nur zusätzliche Ressourcen,
sondern mindert mit zunehmender Heterogenität und Desorientierung der Patienten
bzw. Versicherten auch die Wettbewerbsintensität.
94. In gesundheitspolitischen Diskussionen beklagten Vertreter der Krankenkassen in
der Vergangenheit häufig zu Recht ihr begrenztes Spektrum an Wettbewerbsparametern
und verlangten in diesem Zusammenhang auch variablere Kontrahierungsmöglichkeiten
mit den Ärzten bzw. Leistungsanbietern. Sofern der Gesetzgeber den Krankenkassen
aber solche Möglichkeiten eröffnete, nahmen sie diese nicht selten kaum oder nur halbherzig
wahr. Auch zeigen z. B. die bisherigen Erfahrungen mit den strukturierten Behandlungsprogrammen
bei chronischen Krankheiten nach § 137f-g SGB V, dass sich
die Krankenkassen, um eine flächendeckende Erfassung der chronisch Kranken zu erreichen,
zur Umsetzung dieser Disease Management-Programme mit ganz wenigen –
eher zufälligen bzw. situationsbedingten – Ausnahmen nicht an einzelne ärztliche
Gruppierungen wandten, sondern meist mit den KVen kooperierten. Die Neigung oder
auch Fähigkeit der Krankenkassen, die bestehenden Gestaltungsmöglichkeiten im Sinne
wettbewerblicher Chancen zu nutzen und u. a. mit einem kleineren Kreis besonders
qualifizierter Ärzte zu besonderen Bedingungen zu kontrahieren, erschien bisher entgegen
allen offiziellen Verlautbarungen nicht sehr ausgeprägt.
95. Unbeschadet ihrer dargelegten, vornehmlich allokativen Nachteile schließt die korporative
Koordination dezentrale, insbesondere regionale Monopole einzelner Anbieter
aus. Bei flächendeckendem selektivem Kontrahieren könnten Zusammenschlüsse von
einigen wenigen (vor allem Gebiets-)Ärzten in schwach besiedelten Gebieten eine regionale
Monopolstellung einnehmen und diese bei Vergütungsverhandlungen gegenüber
den Krankenkassen ausnutzen. Versicherte und Patienten wechseln wahrscheinlich
eher eine Krankenkasse als einen Arzt, dem sie seit Jahren ihr Vertrauen schenken (vgl.
auch Oberender, P. u. Ecker, T. 1977). Bei der Frage, wann bzw. ob ein regionales Angebotsmonopol
vorliegt, geht es dann vornehmlich um die ökonomisch und rechtlich
höchst strittige Abgrenzung des jeweils relevanten Marktes, 27 was dann zunehmend
27 Im Hinblick auf die Krankenkassen lässt sich diese Frage vergleichsweise leichter beantworten.
Die meisten Ortskrankenkassen nehmen z. B. gegenüber den ambulanten Ärzten und den regiona-
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