Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Die Aussagekraft von Preisen im Gesundheitssystem ist u. a. dadurch begrenzt, dass es sich oft
um administrierte bzw. auf Verbandsebene ausgehandelte Preise handelt. Die Preisermittlung
wird durch unzureichende Transparenz und einen z. T. eingeschränkten Wettbewerb beeinflusst.
Auch aufgrund bestehender Versicherungsverhältnisse findet eine der Preisfindung auf
anderen Märkten entsprechende Nutzenbewertung von der Nachfrageseite her nicht statt. Unter
diesen Voraussetzungen spiegeln die Relativpreise, die in die Berechnung direkter Krankheitskosten
eingehen, nicht die tatsächlichen Opportunitätskosten des Ressourceneinsatzes wider.
Die Ressourcenallokation im Gesundheitssystem folgt de facto nur sehr eingeschränkt epidemiologischen
Kriterien (Budgets werden i. d. R. nicht explizit für die Diagnostik, Kuration und
Rehabilitation bestimmter Krankheiten vereinbart), so dass die Zuordnung von Ausgaben zu
Krankheiten oder Risikofaktoren nur z. T. begründbar ist. Weiterhin stellt sich bei der Zuordnung
von Ausgaben die Frage, ob Hinweise auf eine Über- oder Fehlversorgung bzw. auf eine
‚angebotsinduzierte Nachfrage‘ berücksichtigt werden sollten.
Um die durch einzelne Risikofaktoren verursachten Kosten zu berechnen, müssen zusätzlich
die Krankheitskosten den Risikofaktoren zugeordnet werden. Dazu bedarf es belastbarer Ergebnisse
zur Höhe der relativen Risiken in Bezug auf die berücksichtigten Krankheiten. Bei
einzelnen Risikofaktoren, vor allem dem Tabakkonsum, sind zahlreiche Krankheiten zu berücksichtigen.
262. Zur Quantifizierung indirekter Krankheitskosten wird zumeist der ‚Humankapitalansatz'
verwendet, um den Produktionsausfall aufgrund von Krankheit zu erfassen. Dieser Ansatz wird
in der gesundheitsökonomischen Literatur z. T. sehr kritisch bewertet (vgl. Breyer, F. et al.
2003). Ein wesentlicher Kritikpunkt an diesem Ansatz wie auch an dem ‚Friktionskostenansatz‘
ist, dass nur auf dem Arbeitsmarkt angebotene Leistungen und entsprechende Produktionsausfälle
berücksichtigt werden. Trotz der Probleme bei der Anwendung dieses oder alternativer
Ansätze kann der Verzicht auf eine Berechnung der indirekten Krankheitskosten zu
einer Unterschätzung der Krankheitsfolgen, der Belastung durch Risikofaktoren oder der Bedeutung
präventiver Interventionen führen. Für Arbeitgeber stellen die indirekten Krankheitskosten
einen Anreiz dar, in die betriebliche Gesundheitsförderung und den Arbeitsschutz zu investieren.
263. Die Quantifizierung intangibler Kosten unterbleibt in Krankheitskostenstudien zumeist
ganz. Dieses Vorgehen steht im Widerspruch zu der Tatsache, dass diese Kosten aus der Perspektive
der Betroffenen vermutlich die entscheidende Kostenkategorie darstellen, zur Praxis
gesundheitsökonomischer Evaluationen, in die subjektiv empfundene Lebensqualitätsgewinne
und -verluste eingehen, und zur ökonomischen Theorie, die i. d. R. auf individuelle Wertungen
abstellt. Die Nicht-Berücksichtigung intangibler Kosten in zahlreichen Krankheitskostenstudien
bedeutet, dass aus einer gesamtgesellschaftlichen Perspektive bedeutende Dimensionen
und Folgen von Krankheiten (implizit auch von Risikofaktoren) vernachlässigt werden.
Aus der Perspektive von Nutzern des Gesundheitssystems und ihren Angehörigen sind neben
den intangiblen auch direkte Kosten relevant, sofern diese nicht durch ein Versicherungsverhältnis
abgedeckt werden. Weiterhin sind die auf die Pflege von Angehörigen entfallende Zeit
und ggf. Einkommensausfälle zu berücksichtigen. Arbeitgeber haben ein betriebswirtschaftliches
Interesse an der Reduktion der indirekten Kosten (Einschränkung des Arbeitsangebotes,
Produktionsausfall), die GKV und die private Krankenversicherung, die Rentenversicherung
und die Unfallversicherung sowie die Pflegeversicherung an niedrigen direkten Kosten (Ressourceneinsatz
für Kuration, Rehabilitation und Pflege). In eine Analyse der sozioökonomischen
Bedeutung von Gesundheitsproblemen und primärpräventiven Interventionen sollten alle
drei Kostenkategorien eingehen (vgl. Abschnitt 4.1.1). Zur Erfassung von intangiblen Kosten
können hilfsweise die folgenden Ansätze herangezogen werden.
238