Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Die derzeitige Regelung stellt auch insofern keine geeignete Entscheidungsgrundlage
für die längerfristigen Investitionen der pharmazeutischen Industrie dar, als sie in Zweifelsfällen
im Sinne einer 0/1-Lösung nur eine Einbeziehung in eine Festbetragsgruppe
oder die volle Erstattung des vom Hersteller geforderten Preises vorsieht. Die inhaltliche
Ausfüllung der unbestimmten Rechtsbegriffe ,therapeutische Verbesserung’ und
,geringere Nebenwirkungen’ legt dagegen im Rahmen einer ,vierten Hürde’ auch Zwischenlösungen
als sinnvolle Entscheidungen nahe. Sofern es sich bei einem neuen, patentgeschützten
Arzneimittel um eine zwar signifikante, aber nur geringfügige therapeutische
Verbesserung und/oder Abschwächung der unerwünschten Wirkungen handelt,
würde die Einbeziehung in eine Festbetragsgruppe dieser (leichten) Schrittinnovation
nicht gerecht und die Anreize für diese Innovationsart vermindern. Die volle Erstattung
des vom Hersteller geforderten Preises ginge dagegen vielfach mit einem gesamtwirtschaftlich
inakzeptablen Nutzen-Kosten-Verhältnis einher. Ein ähnliches Problem
stellt sich, wenn ein Arzneimittel in einer bestimmten Indikation gegenüber seinen
therapeutischen Alternativen einen signifikanten Mehrnutzen aufweist, in anderen Indikationsbereichen
dagegen keinen höheren Nutzen stiftet. Auch für diesen Fall besitzt die
derzeitige Regelung schon konzeptionell keine geeignete Lösung.
919. Im Rahmen des oben skizzierten Konzeptes einer ,vierten Hürde’ kämen in solchen
Fällen u. a. folgende Lösungsmöglichkeiten in Frage:
− Die Feststellung einer Erstattungsgrenze, die in Abhängigkeit vom Mehrnutzen
oberhalb des Festbetrages der benachbarten Gruppe liegt. Diese Erstattungsgrenze
entspricht dann materiell einem spezifischen, auf ein Medikament zugeschnittenen
Festbetrag.
− Für die Indikationen, in denen das Arzneimittel keinen differenziellen Nutzen erzeugt,
gilt der Festbetrag der Gruppe, in den Indikationen, in denen das Medikament
einen signifikanten, aber nur begrenzten Mehrnutzen aufweist, eine etwas höhere
Erstattungsgrenze.
− Sofern ein Arzneimittel in einem oder bestimmten Indikationsbereich(en) einen
spürbaren, in anderen aber keinen differenziellen Mehrnutzen stiftet, kann einerseits
eine volle Erstattung des vom Hersteller veranschlagten Preises und andererseits
die Einbeziehung in eine Festbetragsgruppe in Frage kommen.
− Zudem besteht die Option, die volle Erstattung des Preises oder eine Erstattungsgrenze,
die über dem Festbetrag der benachbarten Gruppe liegt, an die Verschrei-
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