Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

z. B. die Preise erhöhen, die Mengen senken oder die Qualität verschlechtern. Insofern
bildet diese Ebene den gewichtigeren Ansatzpunkt für die wettbewerbs- bzw. vergaberechtliche
Aufsicht. Patientenflüsse, die derzeit zur Abgrenzung der geographischen
Märkte dienen, informieren zwar auf der zweiten Ebene über die Gesundheitsmärkte,
erlauben aber kaum Aussagen über die relevanten Märkte auf der ersten Wettbewerbsebene.
Nach Untersuchungen in den USA führte die Anwendung von Patientenflussmethoden,
insbesondere auf Krankenhausmärkten, zu beträchtlich größeren Abgrenzungen
von geographischen Märkten als spezielle Analysen. Dies bedeutet, dass die Anwendung
dieser Methode wettbewerbspolitischen Kriterien und wettbewerbsrechtlichen
Anforderungen häufig nicht genügt (siehe Capps, C. et al. 2001, 2003 und 2003a).
69. Wie bereits angedeutet, begünstigen Markteintrittsschranken wettbewerbsfeindliche
horizontale und vertikale Zusammenschlüsse von Anbietern und die damit einhergehenden
Wohlfahrtsverluste der Nachfrager bzw. Nutzer. Eine hohe Marktkonzentration und
eine geringe Zahl von Anbietern führen aber für sich allein noch nicht zwangsläufig zu
einer solchen Wettbewerbssituation, denn ohne Markteintrittsschranken bleibt offen, ob
die entsprechenden Anbieter ihre Leistungen zu höheren Preisen und/oder niedrigerer
Qualität absetzen können. Sie müssten in einem solchen Fall jederzeit mit potenziellen
Konkurrenten rechnen (vgl. Hyman, D.A. u. Kovacic, W.E. 2004). Markteintrittsschranken
können zurückgehen auf Investitionen, die mit verlorenen Kosten (sunk costs) einhergehen,
auf absolute Kostenvorteile und auf strategisches Verhalten der Anbieter sowie
staatliche Regulierungen (vgl. Haas-Wilson, D. 2003).
Verlorene Kosten fallen dann an, wenn die Anbieter ihre Aufwendungen für bestimmte
Investitionen bzw. Leistungen bei einem etwaigen Marktaustritt, z. B. durch Verkauf,
nicht mehr amortisieren können. Im Rahmen des Wettbewerbs der Krankenkassen handelt
es sich z. B. bei den Aufwendungen für Investitionen in Modellvorhaben, Strukturverträge
und integrierte Versorgungsformen um solche sunk costs. Ein Anbieter besitzt
absolute Kostenvorteile gegenüber potenziellen Eintrittskandidaten, wenn er zu niedrigeren
Kosten produzieren kann. Diese Kostenvorteile können aus einem günstigeren
Zugang bzw. Erwerb von Produktionsfaktoren und/oder einer effizienteren Produktionstechnik
erwachsen, die auf langjährige Erfahrung und entsprechende Lernprozesse
(learning by doing) zurückgehen kann. Strategisches Verhalten der im Markt befindlichen
Anbieter zielt in diesem Kontext darauf ab, die Marktbedingungen so zu gestalten,
dass sie potenzielle Anbieter abschrecken. Dies könnte z. B. durch Verträge mit bestimmten
Exklusivitäts- und Bindungsklauseln (siehe auch Abschnitt 2.4.4), aber auch
durch Schaffung von Überkapazitäten mit drohenden Preissenkungen geschehen.
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