Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Tabelle 60: Gegenüberstellung der Organisationsunterschiede der
gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen
Pflegeversicherung
Gesetzliche Krankenversicherung Soziale Pflegeversicherung
,Vollkaskoversicherung‘ ,Teilkaskoversicherung‘
Risikostrukturausgleich ausgabenorientierter Finanzausgleich
wettbewerbliches System nichtwettbewerbliches System
Festlegung des Beitragssatzes durch die jeweilige
Krankenkasse (bei gleicher Beitragsbemessungsgrenze)
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Festlegung des Beitragssatzes durch den Gesetzgeber
(bei gleicher Beitragsbemessungsgrenze)
Leistungen nach dem Bedarfsprinzip Leistungen nach dem Budgetprinzip
Heterogenität in der Ausgestaltung der Vertragsverantwortlichkeiten
(unterschiedliche
Vertragsausgestaltung auf Landesebene, Modellprojekte
usw.)
In der Regel Leistungsgewährung bei Inanspruchnahme
(implizite Leistungsgewährung)
sektorale Budgetierung Gesamtbudget
geringe Wahlmöglichkeiten bei den Leistungen
Quelle: Eigene Darstellung
gemeinsames und einheitliches Vorgehen in
der Ausgestaltung der Vertragsverantwortlichkeiten
(die einzelne Pflegekasse verfügt nicht
über eigene Entscheidungsspielräume)
Leistungsgewährung nach Antrag und Begutachtung
(explizite Leistungsgewährung)
größere Wahlmöglichkeiten bei den Leistungen
(Sach- oder Geldleistungen in der ambulanten
Versorgung, ambulante oder stationäre
Versorgung)
Unabhängig von der unterschiedlichen Ausgestaltung der Systeme überschneiden sich
Zuständigkeitsbereiche der beiden Versicherungen. Im Einzelfall ist die Unterscheidung
zwischen Krankenbehandlungs- und Pflegebedürftigkeit oft nicht eindeutig zu treffen.
Dies trifft insbesondere bei älteren Menschen zu, deren Pflegebedürftigkeit in aller Regel
eng mit Multimorbidität und chronischen Erkrankungen verknüpft ist.
5.7.1 ‚Vollkaskoversicherung' versus ‚Teilkaskoversicherung'
558. In der Umgangssprache wird die GKV als ‚Vollkaskoversicherung‘ bezeichnet, da
sie im Erkrankungsfall das Schadensrisiko in vollem Maß abdeckt, solange die Leistungen
den Umfang des Notwendigen nicht überschreiten. Eine obere Grenze der Ausgaben
pro Versichertem gibt es nicht. Die Pflegeversicherung hingegen übernimmt die
Kosten, die durch Pflegebedürftigkeit entstehen, nur bis zu einer Obergrenze, kann also