Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

− Veränderungen der sonstigen indikationsbezogenen Notwendigkeit und Qualität bei
der Arzneimittelverordnung auf Grund von getroffenen Zielvereinbarungen,
− Veränderungen des Verordnungsumfangs von Arznei- und Verbandmitteln auf
Grund von Verlagerungen zwischen den Leistungsbereichen und
− Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven entsprechend den Zielvereinbarungen.
808. Ein Budget, bei dessen Überschreitung möglicherweise zusätzliche Kosten auf alle
Ärzte umgelegt werden, bietet für den einzelnen Arzt nur geringe Anreize, sein Verordnungsverhalten
effizient zu gestalten. Während die Erträge aus einer Verordnung – z. B.
ein zufriedener Patient – dem Arzt alleine zugehen, werden die Kosten auf viele Schultern
verteilt. Allerdings hat die Gesamtheit der Ärzte auch keinen Anlass, diese Regelung
zu ändern, wenn ein Überschreiten des Budgets nicht sanktioniert wird. Die
Durchsetzung des Kollektivregresses fand in den Jahren des Bestehens des sektoralen
Budgets (1993 bis 2001) nie statt. Obwohl die mangelnde Einhaltung des Budgets immer
wieder beklagt wurde, gab es dennoch einen Einführungs– und einen Abschaffungseffekt
auf das Volumen der Arzneimittelausgaben.
Prinzipiell ist von einer individuellen Regresspflicht, wie sie § 106 Abs. 5a SGB V vorschreibt,
eine deutlichere Anreizwirkung zu erwarten. Es gilt hier aber auch, dass eine
solche Klausel nur dann Wirkung zeitigen kann, wenn Sanktionen durchgeführt werden.
Ein Prüfungsausschuss muss also die Sanktionen bei unwirtschaftlichem Verordnen
auch umsetzen und damit glaubhaft in Aussicht stellen. Allerdings ist die Hürde für
einen individuellen Regress vom Gesetzgeber sehr hoch gesetzt. Bei einem Überschreiten
der Richtgröße um mehr als 15 % findet zunächst eine Vorabprüfung statt, ob überhaupt
ein Prüfungsverfahren stattfinden soll. Wenn die Überschreitung durch Praxisbesonderheiten
(z. B. einen hohen Anteil von Patienten, die einen besonders hohen Bedarf
an Arznei- oder Hilfsmitteln haben) begründbar ist, wird ein solches Verfahren nicht
eingeleitet. Bei geringfügiger Überschreitung beschränken sich die Folgen auf Beratungen
und Kontrollmaßnahmen in den zwei darauf folgenden Kalenderjahren. Bei einer
Überschreitung um mehr als 25 % setzt der Prüfungsausschuss darüber hinaus einen
Regress in Höhe des sich ergebenden Mehraufwands fest. Diesen hat der Vertragsarzt
an die Krankenkassen zu bezahlen. Der Regressbetrag kann aufgrund von Praxisbesonderheiten
gemindert und bei wirtschaftlicher Gefährdung des Vertragsarztes gestundet
oder erlassen werden. Schließlich ist der Prüfungsausschuss angehalten, Maßnahmen im
Rahmen einer Vereinbarung mit dem Vertragsarzt festzulegen, die eine Herabsetzung
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