Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

war zuvor in einer Studie im Vergleich mit einem nicht-selektiven NSAR festgestellt worden,
jedoch kam die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA) zu dem Ergebnis, dass
der gastrointestinale Vorteil den potenziellen kardiovaskulären Nachteil aufwiege, der in der
kardioprotektiven Wirkung des Vergleichspräparates Naproxen begründet schien.
Da davon ausgegangen werden kann, dass sich diese Risikoerhöhung wegen der im Prinzip
gleichen Wirkungsweise auch bei anderen Coxiben (Celecoxib, Etoricoxib, Lumiracoxib, Parecoxib,
Valdecoxib) manifestieren kann, haben die Europäische Kommission und die nationalen
Arzneimittelbehörden in der EU im Februar 2004 die risikobezogenen Informationen für alle
Coxibe harmonisiert. Die Europäische Arzneimittelagentur (EMEA) schränkte im März 2005
aus den gleichen Gründen die Anwendung der auf dem Markt befindlichen Coxibe im Rahmen
einer vorläufigen Sicherheitsmaßnahme deutlich ein. Ein umfassendes EU-Risikobewertungsverfahren
zu den Coxiben wird fortgeführt (BfArM 2005). Coxibe sollen nicht mehr bei Patienten
mit einer koronaren Herzkrankheit oder nach einem Schlaganfall angewendet werden. Patienten
mit Risikofaktoren für das Auftreten von kardiovaskulären Ereignissen oder einer peripheren
arteriellen Verschlusskrankheit sollen nur nach sorgfältiger und individueller Nutzen-Risiko-Abwägung
mit Coxiben behandelt werden.
903. Bei der Entscheidung, ob ein COX-2-Hemmer verordnet wird, muss der behandelnde Arzt
eine Nutzen-Risiko-Abwägung treffen. Wenn es einen zwingenden Grund für die Verordnung
eines entzündungshemmenden Schmerzmittels gibt und andere Schmerzmittel nicht oder nicht
ausreichend wirksam sind, dann muss auch das Risiko in Bezug auf Ulzera und sogar ein erhöhtes
Risiko für Herzinfarkte in Kauf genommen werden. Andererseits sollten NSAR allgemein
nicht zur Behandlung von nicht schwerwiegenden Erkrankungen bzw. Beschwerden (z. B.
Schmerzen nach Zahnextraktion, Muskelverspannung etc.) angewandt werden, insbesondere
nicht bei Patienten mit Nierenerkrankungen, Bluthochdruck, koronarer Herzkrankheit und Herzinsuffizienz.
Entsprechend kritisch muss die Medikation auch bei allen Patienten geprüft
werden, die bisher Rofecoxib eingenommen haben. Bei Patienten ohne Magenprobleme und
ohne besondere Herzkreislauf-Risiken empfiehlt sich die Umstellung auf ein herkömmliches
NSAR, bei bekannter KHK gegebenenfalls die Zugabe von niedrig dosiertem ASS. Bei Patienten
mit Magenproblemen und ohne KHK können weiter COX-2-Hemmer angezeigt sein, jedochist
auch in diesem Fall wie bei Patienten mit Magenproblemen und KHK eventuell eine
‚klassische‘ Behandlung mit NSAR in Verbindung mit Protonenpumpeninhibitoren angebracht.
904. Das Beispiel der selektiven COX-2-Hemmer zeigt, dass Analogpräparate bei geringgradigen
Unterschieden im pharmakologischen Wirkungsspektrum erhebliche Verschiedenheit im
Spektrum der Wirkungen, Nebenwirkungen und Verträglichkeit zeigen können. Man sollte
daher die Entwicklung von Analogpräparaten nicht vorschnell als Imitation abwerten. Die Frage
der Ursache für eine gesteigerte Thromboseneigung und anderer kardiovaskulärer Effekte durch
selektive COX-2-Hemmer ist wichtig. Zur Zeit sieht es so aus, als ob das Verhältnis von COX-
1-Hemmung zu COX-2-Hemmung (Selektivität) bei den verschiedenen Analogpräparaten unterschiedlich
ist. Wenn ein Präparat noch relativ viel COX-1-Hemmung aufweist, löst es möglicherweise
seltener thromboembolische Komplikationen aus als ein Coxib mit stärkerer COX-2-
Hemmung. Es dürfte dafür aber auch die für die Einführung dieser Substanzen seinerzeit maßgeblichen
Vorteile niedrigerer gastrointestinaler Toxizität nicht aufweisen. Möglicherweise
kann eine Senkung des Coxibe-assoziierten Herzinfarktrisikos durch zusätzliche Gabe von
100 mg Acetylsalizylsäure erreicht werden, wie von der Arzneimittelkommission der deutschen
Ärzteschaft empfohlen (Newsletter 2004-63).
905. Dieses Beispiel verdeutlicht ein Dilemma des verschreibenden Arztes, vor dem er
insbesondere bei neu eingeführten Wirkstoffen auf Grund des zunächst bestehenden Informationsdefizits
steht, nämlich
- sich entweder dem Vorwurf auszusetzen, eine notwendige und wirksame Behandlung, die
mit einem geringeren gastrointestinalen Risiko verbunden ist (evtl. nur bei Patienten mit
Ulkus-Anamnese etc.), vorzuenthalten, oder
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