Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

der Entwicklung neuer Versorgungskonzepte mit. Dabei mag im Hinblick auf die Beweggründe
offen bleiben, ob dieses adaptive Verhalten innovativen Intentionen entspricht
oder einem Kontrollverhalten, das den Status quo in beherrschbarer Weise nur
inkrementell verändert sehen möchte.
89. Wenn die Beurteilung eines Koordinationsinstruments einschließlich seiner tragenden
Institutionen in einem Zeitraum von ca. zehn Jahren derart differiert, d. h. von
,Vorfahrt für die Selbstverwaltung‘ in die Forderung nach ihrer (weitgehenden) Suspendierung
umschlägt, hängt dies in der Regel auch von exogenen Faktoren ab, die aus
der gesellschaftlichen und ökonomischen Umwelt auf das betreffende System einwirken.
Die ärztliche Gesamtvergütung nahm zwar seit Mitte der achtziger Jahre im Vergleich
mit den Aufwendungen für die anderen Behandlungsarten moderat zu, eröffnete
aber gleichwohl bis etwa Mitte der neunziger Jahre noch einen Spielraum für inkrementelle
Umverteilungen zwischen Arztgruppen. Die strukturell und konjunkturell bedingte
Wachstumsschwäche der beitragspflichtigen Einnahmen führte in den letzten
Jahren in Verbindung mit dem Postulat der Beitragssatzstabilität und der Intensivierung
des Wettbewerbs der Krankenkassen zu Steigerungen der vertragsärztlichen Vergütung,
die unterhalb des Wachstums der Löhne und damit der Kosten von Praxen lagen. Die
dadurch ausgelösten verschärften Verteilungskämpfe belasteten sowohl die Honorarvereinbarungen
zwischen den Krankenkassen und KVen als auch Konsensprozesse innerhalb
der ärztlichen Korporationen.
Neben dem schwachen Wachstum der budgetierten Gesamtvergütung traten noch folgende
spezielle Faktoren hinzu, die allfällige Konsensprozesse innerhalb der KVen sowie
die Vertragsverhandlungen zwischen diesen und den Krankenkassen belasteten:
− Die Niederlassungswelle im Jahre 1993 führte infolge der gedeckelten Budgets zu
einer Abschwächung der durchschnittlichen Vergütungen.
− Die starre Budgetierung trug dem Morbiditätsrisiko und dem medizinisch-technischen
Fortschritt nicht hinreichend Rechnung.
− Die Aufteilung in ein haus- und ein fachärztliches Budget verschärfte in Verbindung
mit der starken Zunahme psychotherapeutischer Leistungen die Verteilungskämpfe
innerhalb der Fachärzte. Diese Segmentierung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung
zielt auf eine Förderung der hausärztlichen Tätigkeit ab, widerspricht
jedoch dem (Subsidiaritäts-)Prinzip der ärztlichen Selbstverwaltung und
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