Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

In der Pflegeversicherung liegt der Sicherstellungsauftrag nach § 69 SGB XI bei den
Pflegekassen, die mit den Trägern von Pflegedienstleistungen und sonstigen Leistungserbringern
Versorgungsverträge, Leistungs-, Qualitäts- und Vergütungsvereinbarungen
schließen. Bei diesen Verträgen und Vereinbarungen treten die Pflegekassen, zumeist
auf Landesebene, gemeinsam und einheitlich auf. Eine Pflegekasse besitzt somit nicht
nur wegen des Finanzausgleichs keinerlei Anreize zu Effizienz- und Effektivitätsverbesserungen,
sie besitzt auch keine Entscheidungsspielräume bzw. Wettbewerbsparameter
im Vertragsbereich. Es existiert somit im Gegensatz zur GKV weder zwischen
verschiedenen Kassen noch zwischen diesen und den Leistungserbringern eine wettbewerbliche
Orientierung. Wettbewerbliche Beziehungen bestehen allenfalls zwischen den
Leistungserbringern und den Pflegebedürftigen als Endverbrauchern bzw. ihren Familienangehörigen
als substitutiven Nachfragern. Einem funktionsfähigen Wettbewerb stehen
hier allerdings die eingeschränkte Markttransparenz auf der Nachfrageseite und die
kollektiven Vergütungsregelungen entgegen (vgl. Rothgang, H. 2000).
572. Eine Möglichkeit, den Wettbewerb ohne eingreifende Veränderungen im System
zu realisieren und Grundlagen der Kalkulation transparenter zu machen, wäre die Zulassung
von Verträgen zwischen einzelnen Pflegekassen und einzelnen Pflegeheimen oder
Pflegeheimketten. Diese Verhandlungen würden an die Stelle der bisherigen Verhandlungen
der Landesverbände der Pflegekassen, der Träger der Sozialhilfe und der Träger
des Pflegeheims nach § 85 SGB XI treten. Die Zulassung von Pflegeeinrichtungen nach
§§ 71 und 72 SGB XI bleibt von diesen Änderungsvorschlägen unberührt.
Die Leistungen sind zwar je nach Pflegestufe festgeschrieben, die Zuzahlungen, die bei
stationärer Pflege anfallen, müssen jedoch von den Pflegebedürftigen und ihren Angehörigen
aufgebracht werden. Pflegekassen könnten ihren Versicherten spezielle Tarife
in ausgewählten Einrichtungen anbieten. Jeder Versicherte hätte jedoch weiter die
Möglichkeit, sich auch für einen anderen Anbieter zu entscheiden, er muss dann nur
eventuell höhere Zuzahlungen in Kauf nehmen.
5.7.6 Implizite versus explizite Leistungsgewährung
573. Die Leistungen werden sowohl in der GKV als auch in der Pflegeversicherung auf
Antrag gewährt. In der Mehrzahl der Leistungsbereiche erfolgt in der GKV eine Gewährung
ohne speziellen Antrag (implizit), in der Pflegeversicherung erfolgt sie in allen
Fällen durch ein explizites Antragsverfahren mit Prüfung durch den MDK. Die unter-
438