Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Unterversorgung
932. Die Diagnose der Herzinsuffizienz gelingt durch Anamnese, körperliche Untersuchung
und Ruhe-EKG nur in ca. 60 % der Fälle. Häufig werden andere diagnostische Methoden eingesetzt
(Echokardiografie, Röntgen-Thorax, Herzkatheteruntersuchung). Ein neuer einfacher Weg
zur Diagnose der Herzinsuffizienz ist die Bestimmung des ,brain-natriuretic peptides (BNP)’,
ein Protein, das in den Herzkammern gebildet wird und an der Wasser/Salz Homöostase beteiligt
ist (Tang, W.H. et al. 2003). Da es sich hierbei um einen einfachen Bluttest handelt, ist die
Bestimmung auch in der hausärztlichen Versorgung durchführbar. Der negativ prädiktive Wert
des Testes beträgt zwischen 90–95 % (Pfister, R. et al. 2004), so dass ohne größeren Aufwand
die Herzinsuffizienz als Ursache der Symptome ausgeschlossen werden kann und frühzeitig andere
diagnostische Pfade begangen werden können. Durch Vermeidung zusätzlicher Diagnostik
werden Kosten eingespart (Maisel, A.S. et al. 2002).
Die Herzinsuffizienz ist die Domäne der konservativ-medikamentösen Therapie. Erst die Kombination
aus Diuretikum, Beta-Blocker, ACE-Hemmer und gegebenenfalls Aldosteron-Antagonisten
bei Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz ermöglicht nicht nur eine adäquate Lebensqualität
für viele Patienten, sondern auch eine Verbesserung der Prognose. Dennoch wird
diese preiswerte Therapie vielen Patienten vorenthalten oder inadäquat dosiert. So zeigen Daten
des EURO Survey, dass nur ca. 25 % der Patienten mit systolischer Herzinsuffizienz leitliniengerecht
mit einer Kombination aus ACE-Hemmer und Beta-Blocker therapiert werden
(Cleland, J.G. et al. 2002). Auch unter Kostengesichtspunkten ist die fehlerhafte Behandlung
bedauerlich: Da unter einer optimalen Therapie die Wahrscheinlichkeit, im Krankenhaus behandelt
werden zu müssen, um ca. 20 % sinkt und die Krankenhauskosten bei der Herzinsuffizienz
den größten einzelnen Kostenblock darstellen, werden durch die inadäquate Therapie hohe, vermeidbare
Kosten verursacht. Die Wahrscheinlichkeit, einen herzinsuffizienten Patienten in ein
Krankenhaus aufnehmen zu müssen, kann auch durch weitere einfache Maßnahmen reduziert
werden: durch einen krankenpflegegestützten Besuchs- oder Telefondienst. Aufgabe dieses
Dienstes ist es, den Patienten in seiner Eigenverantwortlichkeit für seine Gesundheit zu stärken.
Die Pflegekraft erinnert an die regelmäßige Medikamenteneinnahme, an das tägliche Wiegen
und adjustiert gegebenenfalls die Diuretikadosis. Diese einfachen Maßnahmen reduzieren die
Zahl der Krankenhausaufnahmen, verbessern die Lebensqualität und tendenziell auch die
Prognose, ohne die Kosten zu erhöhen (Philipps, C.O. et al. 2004). Dem flächendeckenden
Einsatz eines solchen Dienstes stehen die sektorale Abschottung der Finanzierungssysteme und
Akzeptanzprobleme auf Seiten der Ärzteschaft entgegen.
Ungefähr 10 % der Patienten bleiben trotz optimaler medikamentöser Therapie weiter symptomatisch.
Bei einem Teil der Patienten wird daher die Herztransplantation als ,ultima ratio’ erfolgreich
durchgeführt. Seit Jahren bestehen jedoch lange Wartelisten, da Spenderorgane fehlen.
Eine verstärkte Aufklärungsarbeit bei Ärzten und Patienten zu diesem Thema ist weiterhin notwendig.
Inwieweit innovative Verfahren (Xenotransplantation, Stammzelltherapie) hier hilfreich
sein werden, bleibt derzeit offen. Die Behandlung der therapierefraktären Herzinsuffizienz
wird seit wenigen Jahren auch mittels spezieller Herzschrittmacher durchgeführt. Diese so
genannten biventrikulären Schrittmachersysteme führen zu einer Resynchronisation des
asynchron arbeitenden Herzens (z. B. bei Linksschenkelblock). Diese Resynchronisation der
rechts- und linksventrikulären Kontraktion führt zu einer Verbesserung der Symptomatik und
Leistungsfähigkeit und zu einer Abnahme der Hospitalisierung (Abraham, W.T. u. Hayes, D.L.
2003). Die Kombination eines solchen Schrittmachersystems mit einem implantierbaren
Defibrillator stellt den vorläufigen Höhepunkt der Elektrotherapie bei der Herzinsuffizienz dar.
Die derzeitig verfügbaren Studien mit noch geringen Patientenzahlen rechtfertigen die bisherige
Zurückhaltung gegenüber dieser Therapie und mahnen zu einer strengen Indikationsstellung.
Fehlversorgung
933. Eine Therapie mit Aldosteron-Antagonisten (z. B. Spironolacton) verbessert die Prognose
von Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz. Der Einsatz erfolgt jedoch häufig unkritisch und
ohne Beachtung der Indikationen und Kontraindikationen. So wird trotz Verschlechterung der
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