Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Kombination verstärkt den antihypertensiven Effekt mit weniger unerwünschten Arzneimittelwirkungen.
Anders als früher gilt nicht die Höchstdosierung einer einzelnen Substanz, sondern die frühe
Kombination verschiedener Klassen als Goldstandard in der Therapie der arteriellen Hypertonie
(Law, M.R. et al. 2003). Der häufige Einsatz von kurzwirksamen Ca-Antagonisten wird kritisch
beurteilt, da sie durch eine adrenerge Stimulation zu einer Verschlechterung der Prognose der
Hypertonie-Patienten beitragen können. Daher sollten Alternativsubstanzen bevorzugt werden.
Eine besondere Bedeutung kommt der Differentialtherapie zu, da für die Behandlung des Bluthochdrucks
immer auch Krankheiten wie z. B. Diabetes oder Asthma berücksichtigt werden
müssen.
Koronare Herzerkrankung
926. Die arterielle Hypertonie ist ein wesentlicher Risikofaktor für die Entwicklung der koronaren
Herzerkrankung (KHK). Andere bekannte und beeinflussbare Risikofaktoren sind z. B. die
Erhöhung des LDL-Cholesterins, das Rauchen und der Diabetes mellitus. Die koronare Herzerkrankung
und ihre Folgeerkrankungen (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz) sind die häufigsten
Todesursachen in Deutschland. Eine frühzeitige und konsequente Therapie der KHK verbessertnicht
nur die Prognose und Lebensqualität der Patienten, sondern vermindert auch den
Krankenstand und die damit verbundenen Folgekosten. Wie im Gutachten 2000/2001 dargestellt,
bedarf das Ausmaß der prähospitalen Mortalität beim akuten Myokardinfarkt weiterhin
besonderer Aufmerksamkeit.
Überversorgung
927. Während die Therapie der stabilen KHK in der Regel ambulant erfolgt, müssen Patienten
mit akutem Koronarsyndrom stationär behandelt werden. Die Verweildauer dieser Patienten beträgt
in Deutschland ca. 14 Tage, in anderen Ländern ist sie z. T. deutlich kürzer. Bei unkompliziertem
Verlauf eines nach anerkannten Standards behandelten Herzinfarktes könnten Patienten
in der Regel nach spätestens 5 Tagen entlassen werden (Newby, L.K. et al. 2000). Hier besteht
unabhängig von Letalität und Lebensqualität ein hohes Einsparpotenzial.
Die Behandlung von Patienten nach Myokardinfarkt besteht in medikamentöser Therapie und
Wiederherstellung des physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens. Ob jedoch Patienten
hierfür einer stationären Rehabilitationsmaßnahme bedürfen, bleibt fragwürdig. Werden
atherogene Risikofaktoren durch die Rehabilitation tatsächlich günstig beeinflusst, so bleibt der
langfristige Effekt unbefriedigend. Daher sollte der ambulanten wohnortnahen Rehabilitation
mit Weiterbetreuung durch den niedergelassenen Arzt der Vorzug gegenüber der stationären
Rehabilitation gegeben werden. Bisher vorliegende Outcome-Studien stellen eine Vergleichbarkeit
der ambulanten und stationären Versorgungsformen hinsichtlich ihrer Wirksamkeit und
Folgekosten fest (vom Orde, A. et al. 2002).
In der medikamentösen Therapie der KHK ist eine langfristige Thrombozytenaggregationshemmung
unverzichtbar. Für diese Indikation gilt seit langem Acetylsalicylsäure (ASS) als Standard.
Neuere Substanzen (z. B. Clopidogrel) zeigen eine geringfügig stärkere Wirksamkeit
(Yusuf, S. et al. 2001) als ASS. Dieser günstige Effekt ist jedoch auf Hochrisikogruppen oder
Patienten, bei denen eine Koronarangioplastie durchgeführt wurde, beschränkt. Eine generelle
Empfehlung für Clopidogrel kann daher nicht gegeben werden. Ähnlich verhält es sich mit der
Substanzgruppe der Glykoprotein IIB/ IIIA Rezeptor-Inhibitoren (z. B. Tirofiban). Auch hier ist
der größte Nutzen bei Patienten mit dem höchsten Risiko oder einer (zu erwartenden) Koronarintervention
zu verzeichnen. Andere Patienten profitieren davon nicht (Sabatine, M.S. et al.
2000).
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