Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Horizontale Zusammenschlüsse auf Seiten der Krankenkassen sowie der Leistungserbringer
können die Transaktionskosten, die durch Aushandeln, Durchsetzen und
Überwachen von Verträgen entstehen, innerhalb von geographischen Märkten und über
diese hinweg senken. Die im Gesundheitswesen durchaus relevanten Transaktionskosten
fallen geringer aus, wenn größere Krankenkassen mit einer überschaubaren Anzahl
von Anbietern – die aber wegen einer ansonsten drohenden Kartellierung noch kein
enges Oligopol bilden dürfen – in Vertragsverhandlungen treten. Aus theoretischer
Sicht gibt es auch einige Gründe, die für die Existenz von Skalenerträgen im Gesundheitswesen
sprechen. So sinken z. B. die durchschnittlichen Kosten eines Gutes, wenn
sich die fixen Kosten auf eine größere Outputmenge verteilen und die Anpassung an die
Streuung der Nachfrage eine bestimmte Reservekapazität erfordert. Empirische Untersuchungen
deuten allerdings darauf hin, dass Zusammenschlüsse nur ein begrenztes
Potenzial für Skalenerträge aufweisen, das zudem, sofern vorhanden, schon bei relativ
geringem Outputniveau erschöpft ist (vgl. Given, R.S. 1996; Wholey, D. et al. 1996;
Roseman, R. et al. 1997).
Da Innovationen in der ambulanten Versorgung und der Arzneimitteltherapie teilweise
die Möglichkeit bieten, stationäre Behandlungen zu substituieren, können Zusammenschlüsse
auch dazu dienen, Überkapazitäten, z. B. durch Schließen von Abteilungen,
abzubauen. Insgesamt gesehen senken nach empirischen Studien in den USA Zusammenschlüsse
von Krankenhäusern das Wachstum der Kosten, wobei sich die kostensenkende
Wirkung allerdings bei höherer Marktkonzentration verringert (vgl. Connor, R.A.
et al. 1997; Spang, H.R. et al. 2001; Kessler, D.P. u. McClellan, M.B. 2000).
Im Hinblick auf die Qualität der Versorgung ist die Befundlage widersprüchlich. Zusammenschlüsse
von Krankenhäusern können über die Behandlung einer größeren Zahl
von Patienten und die damit einhergehende Erfahrung die Qualität der Versorgung erhöhen
(vgl. Gutachten 2000/2001, Addendum, zur Kompetenzbündelung am Beispiel
der Hämophilie sowie Siess, M. u. Siewert, J.R. 2005 zu Mindestmengen und Zentrenbildung).
In diesem Kontext gelangte eine Übersicht über empirische Studien in den
USA zu dem Ergebnis, dass zwei Drittel der 88 einbezogenen Untersuchungen eine positive
Beziehung zwischen einer größeren Menge von Behandlungen und einem besseren
gesundheitlichen Ergebnis anzeigten (vgl. Hewitt, M. 2000). Bei solchen empirischen
Analysen, die auf Querschnittsdaten aufbauen, taucht allerdings ein Endogenitätsproblem
auf, d. h. es kann eine ,Ei-Henne-Beziehung’ vorliegen. Die besseren gesundheitlichen
Ergebnisse können einerseits tatsächlich auf größere Versorgungsmengen
zurückgehen, die beobachtete Korrelation mag aber andererseits auch dadurch zu-
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