Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

Inwieweit diese Techniken jedoch die traditionelle Stufendiagnostik der KHK ablösen werden,
ist zur Zeit offen. Ein wesentliches Element in der prognostischen Stratifizierung von Patienten
mit dem Verdacht auf eine KHK oder einer bekannten KHK wird in der Diskussion über bildgebende
Verfahren häufig übersehen: Die Prognose des Patienten wird vom Ausmaß der Myokardischämie
und der linksventrikulären Pumpfunktion und nicht nur vom Nachweis von Koronarstenosen
bestimmt. Insofern müssen Studien abgewartet werden, die die prognostische Überlegenheit
der CT-Befunde gegenüber Routineverfahren (Belastungs-EKG, Echokardiografie,
Blutparameter) dokumentieren und die Strahlenbelastung rechtfertigen. Eine generelle Empfehlung
für diese Verfahren kann daher zum jetzigen Zeitpunkt nicht gegeben werden.
Die koronare Herzerkrankung kann prinzipiell medikamentös, interventionell oder operativ behandelt
werden. Bei schweren koronaren Mehrgefäßerkrankungen stellt die operative Revaskularisation
häufig die Therapiemethode der Wahl dar. In den letzten Jahren ist ein zunehmender
Trend zur Myokardrevaskularisation alter und sehr alter Menschen festzustellen. Die Krankenhaussterblichkeit
solcher Patienten ist jedoch ca. dreimal höher als das Risiko jüngerer Patienten
(11,5 % vs. 4,4 %; vgl. Peterson, E.D. et al. 1995). Für diese Patientengruppe steht die Beschwerdefreiheit
als Behandlungsziel im Vordergrund, da eine Prognoseverbesserung der interventionellen
gegenüber der konservativen Therapie bisher nicht belegt ist (Hueb, W. et al.
2004). Daher sind weitere Studien, die dieses spezielle Problem angehen (z. B. Bypass vs. Interventionelle
Therapie mit beschichteten Stents im Vergleich zur konservativen Therapie), dringend
geboten.
Trotz der Unterversorgung mit Koronarangiografien im akuten Herzinfarkt belegt Deutschland
in der Zahl der Untersuchungen pro Kopf im europäischen Vergleich einen Spitzenplatz. Allerdings
hat die Mehrheit der Angiografien keine therapeutischen Interventionen zur Folge (Angioplastie
mit/ohne Stent oder Bypass), was auf eine Fehlversorgung schließen lässt. Insbesondere
für die vielfach sechs Monate nach Primärintervention durchgeführten Kontrollkatheteruntersuchungen
besteht keine Grundlage (Dissmann, W. u. de Ridder, M. 2002). Europaweit werden
bis zu 60 % der elektiven Koronarinterventionen und 25 % der Katheteruntersuchungen bei
akutem Koronarsyndrom nicht leitliniengerecht durchgeführt (Hasdai, D. et al. 2002).
Herzinsuffizienz
930. Die inadäquate Versorgung peripherer Organe infolge struktureller oder funktioneller
Veränderung des Myokards bildet die Grundlage für das klinische Syndrom der Herzinsuffizienz.
Dabei findet sich die diastolische Herzinsuffizienz häufig im Gefolge einer arteriellen Hypertonie,
während die Ursache der systolischen Herzinsuffizienz häufig die KHK ist. Unabhängig
von der Klassifikation sind beiden Formen die hohe Morbidität und die ungünstige Prognose
mit einer Jahresletalität von bis zu 50 % bei symptomatischen Formen gemein. Die symptomatische
Herzinsuffizienz stellt eine der häufigsten Krankenhausaufnahmediagnosen mit langer
Liegedauer dar.
Überversorgung
931. Neuere Studien haben die Bedeutung einer AT1-Rezeptorantagonisten-Therapie bei
Herzinsuffizienz untersucht. Dabei wurden sowohl die Alternativtherapie als auch die Kombinationstherapie
mit einem ACE-Hemmer untersucht. Die Ergebnisse haben nicht den erhofften
Durchbruch zu einer kompletten Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Mechanismus
und des adrenergen Systems erbracht. Zwar konnte gezeigt werden, dass einzelne Endpunkte
durch eine Kombinationstherapie etwas verbessert werden (McMurray, J.J. et al. 2003), eine
allgemeine Empfehlung lässt sich daraus jedoch nicht ableiten. Generell muss gelten, dass
ACE-Hemmer bei systolischer Herzinsuffizienz erste Wahl bleiben. AT1-Rezeptorantagonisten
sollten nur im Falle einer ACE-Hemmerunverträglichkeit eingesetzt werden.
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