Koordination und Qualität im Gesundheitswesen

ots ab. Das absolute und relative Wachstum von Versorgungsnetzen, die durch selektive
Verträge zustande kommen, beeinflusst die Substituierbarkeit kaum, wenn diese Netze,
um ihre Transaktionskosten zu senken, Anbieter mit einem breiten Leistungsspektrum
bevorzugen. Wählen sie dagegen Anbieter aus, die große Mengen bestimmter
Leistungen zur Verfügung stellen und demzufolge über überdurchschnittliche Erfahrungen
verfügen, steigt möglicherweise die Qualität der Versorgung, aber die Substituierbarkeit
des Angebots nimmt ab. Potenzielle Anbieter sehen sich dann mit höheren Eintrittsschranken
konfrontiert (vgl. Haas-Wilson, D. 2003).
68. Neben dem Produktmarkt spielt der geographische Markt für die Abschätzung und
Messung von wettbewerblichen Effekten insofern eine entscheidende Rolle, als er den
räumlichen Bereich abgrenzt, in dem die jeweiligen Wettbewerbsprozesse stattfinden.
Geographische Märkte werden üblicherweise mit Hilfe einer Auswertung von Patientenflüssen
bestimmt. Diesem Vorgehen liegt die Annahme zugrunde, dass die Patienten
ihre Entscheidungen, z. B. eine Krankenhausbehandlung in Anspruch zu nehmen, zum
Zeitpunkt des Bedarfs bzw. ex post treffen, während sie im System selektiver Verträge
in der Regel ex ante einem Versorgungsnetz beitreten. Sofern sich z. B. in einer Region
Krankenhäuser zusammenschließen und als Folge mangelnden Wettbewerbs das Qualitätsniveau
sinkt, hängen die Wohlfahrtsverluste der Patienten davon ab, ob ihnen bessere
Optionen zur Verfügung stehen. Legen sie auf eine höhere Qualität wert, dürften
sie in Abhängigkeit vom Zeitbedarf der Behandlung und den Transportkosten andere
Krankenhäuser aufsuchen. Wenn diese Krankenhäuser aber nicht dem Netz angehören,
stellt sich die Frage, ob und unter welchen Bedingungen die Patienten auch Leistungsanbieter
außerhalb des Netzes in Anspruch nehmen können. Enthalten die vertraglichen
Regelungen hier für die Patienten restriktive bzw. prohibitive Vorschriften, können die
Leistungsanbieter innerhalb des Netzes eine größere Marktmacht entfalten. In diesem
Kontext spielen dann auch die Modalitäten, unter denen die Patienten bzw. Versicherten
das Netz verlassen können, eine bedeutsame Rolle. Je stärker die Versorgungsnetze die
Patienten in ihren Wahlmöglichkeiten einengen, umso mehr stößt die Patientenflussanalyse
bei der Abgrenzung geographischer Gesundheitsmärkte an ihre Grenzen (vgl.
Dranove, D. u. White, W.D. 1998).
Im zweistufigen Wettbewerbssystem selektiver Verträge stellen auf der ersten Ebene die
Krankenkassen die entscheidenden Nachfrager dar. Sie wählen im Rahmen von Verhandlungen
oder Ausschreibungen jene Leistungsanbieter aus, die dem Versorgungsnetz
beitreten. Je nach wettbewerblicher Situation können allerdings auch die Leistungserbringer
bei diesen selektiven Verträgen ihre Marktmacht umsetzen, indem sie
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