LAWRENCE_EDITABIL

Infecţiile chirurgicale
Ho H. Phan şi Tiffany Lasky
Termenul de infecf ie chirugicală se referă atât la infecţiile
care apar post-operator, asociate deci intervenţiilor chinn-­
gicale, cât şi la infecţiile de novo, care necesită evaluare şi
tratament chirugical de urgenţă. Majoritatea acestor infecţii
sunt comunitare şi necesită un tratament simplu, centrat pe
incizie, evacuare si drenaj; totuşi, infecţiile mai complexe
şi mai invazive impun explorare chirurgicală de urgenţă,
debridare radicală şi drenaj. Acest capitol trece în revistă
principiile de bază referitoare la etiologia, diagnosticul,
riscurile şi tratamentul celor mai frecvente forme de infecţii
chirurgicale.
PATOGENIA INFECTIILOR
Intervenţiile chirurgicale programate, leziunile traumatice
şi contaminarea bacteriană non-traumatică pot duce la
infecţii severe care să necesite un act chirurgical. După o
contaminare bacteriană, organismul iniţiază un proces de
apărare bine definit. Exista o multitudine de factori care
ţin de gazdă ce afectează virulenţa bacteriană, precum şi
răspunsul celular al gazdei, care la rândul lor vor altera
patogeneza bolii infecţioase (Tabelul 8-1 ). Hematoamele
constituie un mediu bogat în fier care potenţează multiplicarea
bacterienă, în timp ce hemoglobina inhibă eficacitatea
răspunsului neutrofilic de eradicare a microorganismelor.
Sângele este un mediu excelent pentru proliferarea bacteriană,
aşa că trebuie acordată o atenţie sporită hemostazei
înaintea închiderii planurilor chirurgicale. Similar, ţesuturile
devitalizate, reprezintă şi ele un mediu propice dezvoltării
bacteriene prin absenţa celulelor responsabile de apărare.
Astfel, debridarea minuţioasă a ţesuturilor devitalizate este
TABELUL 8-1. Factorii de risc care cresc incidenţa
infecţiilor chirurgicale
Locali
Hematom de plagă
Ţesut necrotic
Corp străin
Obezitate
Contaminare
Sistemici
Vârstă înaintată
Şoc (hipoxie, acidoză)
Diabet zaharat
Malnutriţie protein-calorică
Alcoolism acut şi cronic
Terapie cu corticosteroizi
Chimioterapia cancerului
Imunosupresie (dobândită şi indusă)
Infecţie locală diseminată sistemic
absolut necesară pentru o vindecare corespunzătoare. Corpii
străini, precum firelele de sutură, n1burile de dren, sondele
urinare şi cateterele venoase constituie potenţiale p011i de
intrare pentru agenţi patogeni, ceea ce impune o evaluare
corectă a rapmtului risc/beneficiu înaintea oricărui act invaziv.
Factori sistemici (ex. şocul, hipovolemia, hipoxia, comorbidităţile)
vor influenţa, de asemenea, răspunsul imun
în faţa infecţiilor. Şocul duce la hipoperfuzie tisulară şi
acidoză metabolică, care va slăbi capacitatea de apărare a
organismului. Hipoperfuzia periferică şi disfuncţia celulară
consecutivă cresc numărul complicaţiilor septice în cazul
pacienţilor cu leziuni traumatice sau cu intervenţii chirurgicale
elective recente. Oxigenarea este o componentă metabolică
esenţială pentru fagocitoză şi distrucţie intracelulară. Oxigenarea
ineficientă (asociată fie hipoperfuziei, fie ventilării
inadecvate) determină acidoză la nivelul zonei potenţial
contaminate, ceea ce va creşte semnificativ riscul de apariţie
a unei infecţii. Comorbidităţile pacienţilor trebuie luate în
calcul atunci când se stabileşte susceptibilitatea către infecţii
chirurgicale. Pacienţii cu diabet zaharat prezintă alterarea
funcţiei neutrofilelor, precum şi microcirculaţie deficitară,
în timp ce persoanele obeze au hipoperfuzie tisulară, din
cauza vascularizaţiei precare a ţesutului adipos. Malnutriţia
creşte vulnerabilitatea gazdei la infecţii, iar consumul cronic
de alcool afectează răspunsul imun. Tratamentul sistemic
cu corticosteroizi este frecvent administrat în numeroase
afecţiuni. Corticosteroizii, chimioterapia din managementul
pacientului cu cancer şi imunosupresia post-transplant vor
creşte riscul ca pacientul să dezvolte o infecţie chirurgicală. O
afecţiune cronică care modifică funcţia sistemului imun poate
creşte, de asemenea, riscul de a dezvolta o astfel de infecţie.
PREVENTIA INFECTIILOR
CHIRURGICALE
Pregătirea mecanică
Prevenirea infecţiilor de la nivelul plăgii chirurgicale (IPC)
începe cu o pregătire adecvată a acesteia. Majoritatea infecţiilor
chirurgicale sunt rezultatul contaminării cu flora
endogenă a paciennilui. Aşadar, o pregătire optimă a zonei în
care se va practica incizia este necesară pentru minimizarea
potenţialului de contaminare. Pacienţii trebuie să facă duş cu
săpun sau soluţii antiseptice cu o seară înaintea intervenţiei
chirurgicale. Părul corporal ar trebui tuns şi nu ras penh·u
a preveni iritaţii! tegumentare care pot constin1i astfel o
poa1tă de inh·are. Indepăttarea părului trebuie făcută imediat
75