LAWRENCE_EDITABIL

236 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Tabloul clinic şi evaluarea prolapsului rectal
Simptomele prolapsului includ durere rectală sau senzatia
de presiune, sângerare uşoară, incontinentă, eliminare de
mucus sau anus umed. În situaţii rare, pro'lapsul nu poate
fi redus şi apare ischemia. De obicei prolapsul apare după
fiecare defecaţie şi trebuie redus manual.
Tratamentul prolapsului rectal
Managementul prolapsului rectal implică o procedură intra-abdominală
ce include rezecţie sigmoidiană (a segmentului
intestinal redundant) cu rectopexie (sutura peretelui colonie
la fascia presacrată pent111 imobilizare). Ratele de recurentă
sunt <5% dacă procedura este corect efectuată. La pacienţii
cu risc crescut, se efectuează o procedură ce constă în rezectia
completă doar pe cale perineală, dar ratele de recurentă snt
mult mai mari. Tratamentul prolapsului de mucoasă retală şi
a prolapsului hemoroidal constă în hemoroidectomie.
Hemoroizii
Hemoroizii sunt ectazii venoase situate la nivelul canalului
anal. Hemoroizii sunt clasificati ca fiind interni sau externi
şi, de obicei, sunt localizaţi î1{ 3 poziţii constante: lateral
stânga, anterior dreapta şi posterior dreapta. Este de preferat
să se facă referire la poziţia anatomică reală a oricărui
proces anorectal. Cu sistemul „ceasului", ora 12 variază în
funcţie de poziţia pacientului în timpul unui examen şi de
convenţiile medicului.
Hemoroizii interni au originea deasupra liniei pectinee;
hemoroizii externi sunt localizaţi sub nivelul liniei pectinee.
Odată cu creşterea bruscă a presiunii abdominale, cum ar
fi strănutul sau tusea, ţesutul hemoroidal se umple rapid cu
sânge şi oferă o barieră fizică suplimentară pentru a preveni
scurgerea de gaze sau materii fecale.
Boala hemoroidală, care cauzează cel mai adesea protruzia
pachetelor hemoroidale sau sângerarea, este de obicei
precipitată de constipaţie şi de screamăt. Sarcina, creşterea
presiunii pelvine (ascită, tumori), hipertensiunea po1ială
şi diareea excesivă pot influenţa dezvoltarea simptomelor
bolii hemoroidale.
Deoarece mucoasa rectală de deasupra liniei pectinee
nu conţine receptori de durere, sân&erarea din hemoroizii
interni este de obicei nedureroasă. In schimb, hemoroizii
externi sunt acoperiţi de anoderm bogat inervat şi de obicei
provoacă dureri atunci când apare tromboza.
Tabloul clinic si evaluarea hemoroizilor
O anamneză atntă este necesară pentru a stabili cu exactitate
simptomele prezentate de pacient. Trebuie trecute în revistă
relaţia între apariţia simptomelor şi tranzitul intestinal,
consistenţa scaunului, prezenţa durerii şi prolapsul tisular.
Perioada de timp pe care un pacient o petrece pe toaletă, şi
dacă acesta depune un efort suplimentar de evacuare pot
reprezenta un compotiament modificabil ce duce la îmbunătăţirea
substanţială a simptomelor. Prezenţa sângelui, la
ştergere, pe suprafaţa unui scaun de consistenţă crescută
sau amestecat cu scaunul, poate facilita diferenţierea între
sângerarea hemoroizilor, sângerarea de la o fisură sau
sângerarea dată de un cancer.
Un pacient cu hemoroizi interni simptomatici va prezenta
hemoragie cu sânge roşu proaspăt, nedureroasă, de cele mai
multe ori după ştergere sau sub formă de picături de sânge
în vasul de toaletă. Cantitatea de sânge pierdut este rareori o
cauză de anemie. Pacienţii pot prezenta prolaps hemoroidal.
Hemoroizii interni de grad I nu prolabează; anuscopul trebuie
utilizat pentru a îi vizualiza. Hemoroizii interni de grad II
prolabează în timpul defecaţiei şi revin în poziţie normală
spontan. Hemoroizii interni de grad III prolabează în timpul
defecaţiei şi necesită reducere manuală. Hemoroizii interni
de grad IV nu sunt reductibili (Figura 15-22). Este utilă
examinarea pacientului în timp ce stă pe vasul de toaletă
şi depune efoti de evacuare; aceasta pennite stabilirea cu
acurateţe a gradului de prolaps.
Hemoroizii externi pot creşte în volum şi devin incomfortabili
după scaun, dar nu sângerează. Ocazional,
hemoroizii externi se pot tromboza, cu apariţia unei dureri
acute însoţite de fonnarea unei mase aflate în tensiune, ce
este dură şi sensibilă la palpare, de culoare albastră-violacee,
la nivelul marginii anale.
Tratamentul hemoroizilor
Tratamentul are la bază prezenţa simptomelor şi gradul
bolii (Tabelul 15-6). Hemoroizii asimptomatici nu necesită
tratament; tratamentul din consideratii estetice nu este
indicat. Se recomandă agenţii de fonare a bolului fecal
(ex. derivaţi de psyllium), hidratarea corespunzătoare,
evitarea constipaţiei şi limitarea timpului petrecut pe toaletă
sau evitarea efortului de defecaţie. Hemoroizii de grad I
sunt trataţi cu agenţi topici sau, dacă aceştia sângerează,
cu scleroterapie sau coagulare cu infraroşu. Ligatura cu
benzi elastice poate fi efectuată pentru hemoroizii interni
de grad I, II şi o parte dintre cei de gradul III. Ligatura
este efectuată în ambulatoriu cu ajutorul unui anuscop, iar
procedura se bazează pe inducerea ischemiei şi îndepărtarea
ţesutului hemoroidal în exces. Hemoroidectomia este
utilizată pentru hemoroizii de grad IV, pentru hemoroizii
micşti de grad III cu o componentă externă voluminoasă şi
în anumite situaţii de urgenţă (ex. puseu hemoroidal acut
cu gangrenă, ulceraţie severă). Procedurile variază de la
excizie până la hemoroidopexie.
Hemoroizii externi produc, de obicei, puţine probleme.
Contrar concepţiilor populare, hemoroizii nu produc mâncărime
şi nici senzaţia de arsură; pruritul se resimte la nivelul
tegumentului perianal. Cu toate acestea, hemoroizii externi
Figura 15-22. Hemoroizi de grad IV cu tromboză asociată.