LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 15 Colon, rect şi anus 239
santinelă", asemănătoare unui pliu tegumentar sau chiar a
unei papile anale hipe1trofice.
În cazul eşecului tratamentului conservator în ameliorarea
simptomatologiei, tratamentul chirurgical este indicat.
Intervenţia chirurgicală de elecţie pentru tratamentul fisurii
anale cronice este sfincterotomia internă laterală stângă
(SlL). SIL este o procedură curativă, în 95-98% din cazuri
pacienţii declarând remiterea moderată sau completă a
simptomatologiei. În 5-10% din cazurile tratate prin SIL,
se raportează apariţia incontinenţei anale. Pentru pacienţii
la care se suspicionează un risc mare de apariţie a incontinenţei,
o opţiune mai sigură de tratament o reprezintă
practicarea unui lambou avansat anorectal.
INFECTII CU TRANSMITERE SEXUALĂ
Există peste 20 de boli care se transmit în principal pe cale
sexuală, cu o incidenţă anuală de aproximativ 15 milioane
de cazuri în Statele Unite. Patologia din acest spectru, de la
nivelul canalului anal, anodennului şi tegumentului perianal,
este similară altor leziuni de la nivelul perineului, cauzate
de aceiaşi agenţi infecţioşi. Această patologie poate să apară
ca urmare a contaminării anale directe, prin contact sexual
cu o persoană infectată, fie prin contiguitate de la nivelul
unor leziuni preexistente localizate la nivelul organelor
genitale externe.
Dificultatea diagnosticului şi tratamentului ITS cu
localizare anorectală, este determinată de mai mulţi factori:
1. Semnele şi simptomele infecţiei sunt mai mult specifice
pentru organ, decât pentru microorganismul patogen; de
aceea, pentru majoritatea ITS, nu există simptome sau
modificări patognomonice.
2. În mod obişnuit, etiologia infecţiilor este multiplă, în
special în cazul leziunilor ulcerative.
3. Diferenţierea dintre un agent patogen versus unul ce
colonizează tegumentul este dificilă.
4. Pentru multe ITS, nu există teste sensibile de diagnostic
rapid.
Infecţiile bacteriene anorectale
Neisseria gonorrheae, un diplococ Gram-negativ, şi Chlamydia
trachomatis, o bacterie intracelulară, produc, de obicei,infecţii
simultan. Simptomatologia constă în tenesme rectale,
rectoragii, scurgeri muco-pLu-ulente şi durere. Examenul
local extern nu evidenţiază modificări semnificative, însă
pot exista eritem local şi ulceraţii superficiale. De obicei,
anuscopia evidenţiază scurgeri purulente dense şi mucoasă
fiiabilă. Adenopatii regionale pot apărea la săptămâni după
infecţia iniţială. Limfadenopatiile mari şi indurate pot fi
similare celor din sifilis.
Tratamentul actual în cazul gonoreei constă în administrarea
de spectinomicină 2 g (doză unică intramusculară
[IM]), alte cefalosporine ( ceftizoxim, cefoxitin şi cefotaxim)
şi quinolone. Din cauza ratei crescute de co-infecţie cu
Chlamydia, pacienţii vor primi tratament cu doxiciclină.
Monitorizarea de rutină nu mai este necesară, având în
vedere eficienţa tratamentului de aproape 100%. Pacienţii
cu simptomatologie persistentă după tratament ar trebui
reevaluaţi. De asemenea, pa1tenerii sexuali din ultimele
60 de zile trebuie să primească tratament, iar abstinenţa
este recomandată până la completarea tratamentului şi
dispariţia simptomatologiei.
Sifilisul este cauzat de spirocheta Treponema pal/idum
şi poate fi diagnosticat într-unul dintre următoarele stadii
de progresie a bolii: primar (şancru sau proctită), secundar
(condyloma lata) sau terţiar.
Stadiul primar al sifilisului anorectal apare la aproximativ
2-1 O săptămâni de la contactul sexual. Şancrul sifilitic apare
ca o mică papulă care, în final, va dezvolta o ulceraţie. Ulcerele
anale sunt frecvent dureroase şi uscate. Diagnosticul
diferenţial cu fisurile anale poate fi dificil. Limfadenopatia
nedureroasă, dar de mari dimensiuni, apare frecvent. Proctita
poate să apară în prezenţa sau în absenţa şancrului sifiltic.
In lipsa tratamentului, diseminarea hematologică determină
apariţia stadiului secundar de boală la aproximativ 4-1 O
săptămâni după ce leziunile primare dispar. Simptomele
sistemice includ febră, stare generală alterată, artralgii, dureri
în gât şi cefalee. Leziuni de tip maculo-papular apar la nivelul
trunchiului şi extremităţilor. Leziunile denumite condyloma
lata, specifice sifilisului secundar, sunt albicioase sau gri şi
sunt asemănătoare verucilor. Diagnosticul leziunilor primare
sau secundare se realizează prin vizualizarea spirochetelor
cu ajutorul microscopiei în câmp întunecat sau prin teste
serologice. Tratamentul sifilisului primar şi secundar este
reprezentat de administrarea de penicilină G în doză unică,
IM. Pacienţii cu alergie la peniciline vor primi tratament cu
doxiciclină sau tetraciclină.
Infecţiile virale anorectale
Virusurile papilloma umane (HPV) reprezintă un grup de
peste 200 de entităţi. Infecţia cu HPV este cauza cea mai
des întâlnită în apariţia ITS în Statele Unite. Incidenţa este
atât de crescută încât aproape toate femeile şi toţi bărbaţii
vor prezenta această infecţie pe parcursul vieţii, principalul
vector fiind persoana infectată, asimptomatică. Calea de
transmitere sexuală poate fi vaginală, anală sau orală.
Din cauza infecţiilor HPV, pacienţii pot dezvolta cancere
în sfera ORL, anorectale, peniene, de col uterin, vaginale şi
vulvare. Tulpinile virale 6 şi 11 sunt cele mai frecente subtipuri
cu risc scăzut pentru dezvoltarea acestor neoplazii, pe
când subtipurile 16 şi 18 au rata cea mai mare de progresie
spre displazie şi cancer de canal anal. Alte tipuri de HPV
sunt responsabile de apariţia de veruci localizate în afara
sferei genitale şi nu se transmit pe cale sexuală. Infecţia HPY
poate fi prevenită prin vaccinarea împotriva subtipurilor cel
mai des incriminate în apariţia cancerului. Utilizarea lor,
precum şi indicaţia vârstei de vaccinare, reprezintă subiecte
intens dezbătute.
Simptomatologia poate apărea la caţiva ani de la infectare,
motiv pentru care este greu de identificat momentul,
respectiv persoana de la care pacientul a contactat virusul.
Simptomele care însoţesc o leziune perianală sau anală, de
tipul condiloame acuminate (veruci anale) includ noduli
palpabili, prurit, sângerări, scurgeri, durere şi dificultăţi
în menţinerea igienei locale. Examenul local stabileşte,
de obicei, diagnosticul definitiv, prin identificarea unei
formaţiuni cu aspect conopidiform, de diferite mărimi.
Anuscopia este necesară diagnosticului. La nivelul canalului
anal, leziunile au aspect de mici papule. Examenul fizic
trebuie să fie centrat pe examenul genital, vaginal, perineal
şi anal, cu prelevare de f r otiuri Papanicolau. Obiectivul
tratamentului în cazul infecţiei cu HPY este distrucţia sau