LAWRENCE_EDITABIL

136 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
peretelui abdominal. Atunci când se foloseşte o abordare
deschisă, o zonă de hipoestezie poate fi observată la
nivelul inciziei tegumentare. Odată cu regenerarea inervaţiei
superficiale, pacientul poate resimţi simptome de
parestezie, cum ar fi arsurile sau furnicăturile.
Din nefericire, 5-10% dintre pacienţi vor resimţi o durere
cronică după cura herniei OMP. Durerea cronică este
considerată a fi acea durere resimţită la locul intervenţiei,
care persistă mai mult de 12 săptămâni. Există trei nervi care
pot fi prinşi sau deterioraţi în zona de reparaţie a herniei.
Cel mai cunoscut dintre aceştia este nervul ilioinghinal, care
traversează canalul inghinal şi trece de-a lungul funiculului
spermatic sau a ligamentului rotund. Pacienţii cu leziuni la
nivelul acestui nerv vor prezenta durere care iradiază spre
scrot sau labii şi se agravează odată cu poziţia şezândă pe
perioade îndelungate. La examinare se decelează, de obicei,
o amorţeală la nivelul hemiscrotului sau labiei mari şi la
nivelul feţei mediale a coapsei. Nervul ilioinghinal nu trece
prin inelul inghinal intern şi, prin urmare, este mai frecvent
deteriorat în timpul unei abordări deschise a canalului inghinal.
Daunele vor fi similare cu cele aduse ramurii genitale
a nervului genitofemural. Nervul genitofemural trece prin
inelul inghinal intern şi este, prin urmare, cel mai adesea
!ezat în timpul unei intervenţii minim-invazive a herniei.
ln cele din mmă, afectarea ne1vului cutanat lateral femural
provoacă amo11eală la nivelul feţei antero laterale a coapsei.
Sunt numeroase cauze pentru acest lucru, în principal legate
de compresia externă, dar afectarea acestui nerv se poate
face şi în timpul curei herniei OMP. Ocazional, pacienţii
pot simţi plasa folosită pentru a repara hernia, ceea ce poate
duce la un disconfort prelungit în locul respectiv.
Orhita
Restricţia fluxului de sânge către sau dinspre testicul,
poate provoca orhita. Acest lucru este mai frecvent în cura
herniei recurente, deoarece plexul venos pampiniform va
fi fost compromis la aceşti pacienţi, din cauza cicatricii de
la reparaţia prealabilă. Pacientul poate prezenta un testicul
tumefiat şi sensibil; aceste simptome trebuie diferenţiate
de inflamaţia care apare în mod obişnuit după rezolvarea
herniei OMP. Orhita este în general limitată, iar pentru
tratarea ei, antiinflamatoarele nesteroidiene (ATNS) ar
trebui să fie suficiente. O devascularizare completă a
testiculului este mai putin obişnuită, deoarece există circulaţie
colaterală din alte artere. Cu toate acestea, pe tem1en
lung, poate apărea atrofia testiculară în orice testicul cu
circulaţie compromisă.
Sindromul durerii inghinale pubiene
Există momente în care un pacient se va prezenta cu dureri
inghinale şi nicio hernie clară la examenul clinic. Această
situaţie a fost întâlnită pentru prima dată la atleţi, motiv
pentru care a fost denumită istoric „hernia sportivului".
Alţi termeni comuni sunt inghinodinia,pubalgia atletică,
hernia de hochei sau hernia Gilmore. De obicei, este cauzată
de tensiune la nivelul muşchilor adductori care se
inserează pe pubis. Există un diagnostic diferenţial extins
pentru acest sindrom (Tabelul 11-2).
Anamneza va demonstra adesea că pacientul a simţit o
ruptură sau un discomfo1t atunci când a ridicat o greutate,
tuşit, sau paiticipat la sporturi care necesită o accelerare
rapidă. Factorii agravanţi precum senzaţia de tracţiune
TABELUL 11-2. Diagnosticul diferenţial al
inghinodiniei
Tipuri
Accidente
sportive/de muncă
Afectare a
articulaţiei şoldului
Genitourinară
Gastrointestinală
Exemple
întinderea musculară (adductori)
Slăbirea rezistenţei canalului inghinal
Osteita pubiană
Microfractura
Fractura prin avulsie
Osteoartrita
Ruptura de labrum
Lezarea articulaţiei
femuro-acetabulare
Osteonecroza
Durerea de ligament rotund
Varicocelul
Prostatita
Orhialgia
Infecţia tractului urinar
Endometrioza
Aderenţele intra-abdominale
Bolile inflamatorii intestinale
Diverticulita
Sindromul de intestin iritabil
continuă sau de ruptură inghinală din timpul activitătii fizice
trebuie să fie decelaţi. În plus, mişcările bruşte, cm ar fi o
rotaţie puternică, pot agrava durerea, în timp ce odihna va
atenua simptomele, dar simptomatologia algică va reveni
odată cu reluarea activităţilor. În cazurile de durere inghinală
cronică, va exista adesea o evoluţie a simptomelor, de obicei,
prin agravarea acestora odată cu activitatea fizică susţinută.
Cel mai impo1tant este dacă pacientul a simţit vreodată o
formaţiune pseudotumorală în regiunea inghinală. Toţi pacienţii
trebuie întrebaţi despre schimbări apărute în micţiune
sau tranzit intestinal, deoarece asocierea unei slăbiciuni
la nivelul planşeului pelvin poate genera constipaţie sau
creşterea frecvenţei urinare.
Examinarea trebuie să înceapă cu pacientul aflat în
ortostatism. Dacă hernia inghinală este prezentă, ar trebui
să fie uşor de identificat prin palpare, în special dacă se
asociază şi o manevră Valsalva. Dacă nu se obiectivează
hernia, examenul clinic al regiunii inghinale se va repeta
în clinostatism. Scopul acestei evaluări este de a izola şi de
a identifica punctele de inse11ie musculară sau tendinoasă
lezate. Pentru a evalua adductorul lung, la nivelul şoldului
trebuie efectuate rotaţia, flexia şi extensia, cu şi fără a opune
rezistenţă. Pacientul poate resimţi durere în urma presiunii
digitale la nivelul inserţiei adductorului lung prin efecuarea
aceastei manevre. Inse11iile muşchiului drept abdominal,
a fasciei transversalis şi a aponevrozei oblicului extern la
nivelul pubisului ar trebui să fie, de asemenea, evaluate.
Palparea acestor puncte de inserţie în timpul unei manevre
de „ridicare" poate fi utilă în identificarea structurii afectate.
La examinarea tuberculului pubic, durerea la palpare
sugerează osteita ca sursă.
După cum s-a discutat anterior, studiile radiologice
joacă rar un rol important în diagnosticarea unui pacient