LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 24 Chirurgie plastică: afecţiuni ale pielii şi ţesuturilor moi, ale feţei şi mâinii 445
complicate, f r acturi asociate cu infectii severe sau f r acturi cu
pierdere semnificativă de substanţă soasă.
Pe perioada fixării interdentare, trebuie acordată atentie
igienei orale. Deşi spălatul dinţilor este un proces dificil ·în
acest context, curăţarea frecventă cu un sistem de jet pulsati I
cu apă şi utilizarea apei de gură pot fi utile.
Complicaţii
Fracturile mandibulare pot avea multiple complicatii.
Vindecarea întârziată apare în cazul unei fixări inadecvte
sau slăbite, al unei infecţii sau al unui deficit de tehnică de
reducere şi de fixare ale fracturii. Mobilitatea la nivelul
regiunii de osteosinteză este asociată cu tehnica defectuoasă
utilizată iniţial, cu cooperarea defectuoasă a pacientului sau cu
infecţia secundară. Consolidarea vicioasă este cauzată de lipsa
tratamentului adecvat sau de lipsa cooperării pacientului în
ceea ce priveşte igiena orală şi îngrijirea plăgii. Consolidarea
vicioasă determină ca vindecarea să se realizeze într-o poziţie
non-anatomică. Acest fapt cauzează un deficit funcţional
imp01tant din cauza malocluziei rezultate. Consolidarea
vicioasă poate necesita intervenţii chirurgicale ulterioare.
Absenţa consolidării este cauzată de vindecarea întârziată,
care adesea apare în urma unei fixări inadecvate sau a unei
infecţii. Absenţa consolidării poate necesita grefare osoasă
secundară, fixare externă sau implant osos.
Cazuri speciale
Fracturile de condil mandibular necesită o abordare separată.
Pacienţii acuză, de obicei, sensibilitate şi durere în
regiunea preauriculară. Mandibula poate fi deviată spre
partea fracturată la deschidere din cauza funcţiei muşchiului
pterigoidian. Mişcarea mandibulei este limitată şi poate
detennina malocluzie şi edem preauricular. La examenul
clinic, palparea este dureroasă la nivelul peretelui anterior
al canalului auditiv extern. Ocazional, se observă hemotimpan
sau leziunea canalului auditiv extern. (Din punct de
vedere radiologic, panorexul este cea mai bună variantă de
diagnostic. Tomografia computerizată este rareori utilă în
evaluarea unei fracturi mandibulare complexe.)
Tratamentul fractmilor de condil mandibular se realizează,
de regulă, prin reducere închisă cu fixare interdentară în
poziţie de ocluzie corectă. Când ocluzia corectă nu poate fi
obţinută prin reducere închisă, este indicată reducerea deschisă.
Complicaţiile fracturilor de condil mandibular includ anchiloză,
disfuncţia mticulaţiei temporomandibulare, mobilitate
postoperatorie redusă, malocluzie, uneo1i sechestru osos,
leziunea nervului coarda timpanului (în special în luxaţie).
La copii, poate apărea necroza aseptică, cu pe1turbarea dezvoltătii
mandibulei. Rare01i, apare paralizia nervului VII, în
asociere cu reducerea deschisă.
Pacienţii edentaţi cu fracturi mandibulare prezintă probleme
terapeutice. Semnele şi simptomele sunt asemănătoare cu
cele ale pacienţilor cu dentiţie. Cu toate acestea, fracturile
bilaterale ale corpului mandibulei sunt mai comune din cauza
atrofiei segmentului mandibular din zonele de edentaţie. De
asemenea, incidenţa absenţei consolidării este mult mai mare
la pacienţii edentaţi, din cauza conţinutului sărac de ţesut
::isos şi a rezistenţei reduse a mandibulei atrofice.
turile complexului zigomatico-maxilar
omia regiunilor zigomatică şi orbitală are câteva
'.eristici importante. Orbita este compusă din oasele
maxilar, lacrimal, frontal, sfenoid, palatin, zigomatic şi oasele
etmoidale. Marginile orbitei sunt formate dintr-o confluentă
osoasă relativ puternică. Prin comparaţie, planşeul şi pereţii
orbitei sunt alcătuite din oase.subţiri, care se f r acturează
uşor. Pleoapele sunt ataşate prin intermediul unor ligamente
de cantul medial şi cantul lateral. Ligamentul cantal lateral
este ataşat de osul zigomatic şi ligamentul cantal medial
este ataşat de osul lacrimal. Fiecare dintre cantusuri poate
fi deplasat de anumite fracturi. De asemenea, orbita cantine
(şi protejează) multe structuri impo1iante. Globul oclar,
nervul optic, artera oftalmică, muşchii extraoculari şi nervii
aferenţi sunt înveliţi înu·-un srrac adipos periorbital. LeLarea
acestor structuri în anumite fracturi nu este neobişnuită.
Evaluare
Leziunile şi fracturi le periorbitale sunt extrem de frecvente
(Figura 24-20). Pacienţii prezintă, de obicei, chemoză (hematom
subconjunctival), care determină balonizarea conjunctivei
şi tumefacţia în zona obrazului. Palparea, însă, detectează
platitudinea oaselor ( eminenţa malară) de pmtea respectivă.
Leziunea osoasă poate fi trecută cu vederea dacă examinatorul
nu ia în considerare faptul că edemul supraiacent planului
osos poate să mascheze depresiunea osoasă. Pacienţii pot
prezenta o deschidere limitată a mandibulei deoarece arcul
zigomatic deplasat spre interior afectează muşchiul temporal
la nivelul inse11iei sale pe procesul coronoid al mandibulei.
Aceşti pacienţi pot acuza anestezie în aria nervului infraorbital,
care traversează planşeul orbitei. Poziţionarea oblică a
ochiului de pe pa1tea afectată poate fi detrn1inată de căderea
fisurii palpebrale laterale cauzată de deplasarea cantului
lateral (Figura 24-2 l ). Edemul periorbital şi echimozele
sunt de asemenea prezente. Evaluarea atentă poate evidenţia
enoftalmie, diplopie (secundară leziunilor periorbitale) şi
deplasarea înspre caudal a marginilor inferioare şi laterale
ale orbitei. Examinarea intraorală poate evidenţia echimoze.
Limitarea câmpului vizual în planuri multiple este asociată
cu compresiunea conţinutului orbitei. Pierderea integrităţii
planşeului orbitei poate determina hernierea conţinutului
acesteia în sinusul maxilar, cu deplasarea în sens caudal a
globului ocular.
Pacientul trebuie evaluat prin efecniarea de radiografii
care adesea evidenţiază disjuncţia suturii fronto-zigomatice,
fracturi sau f r agmente ale p011iunii laterale a maxilarului,
anomalii ale marginii orbitei şi opacifierea sinusului maxilar.
Opacifierea unilaterală a sinusului maxilar este considerată
un semn prezumptiv al unei fracturi până la proba
contrarie. Incidenţa submentală este impo1tantă deoarece
poate evidenţia înfundarea arcului zigomatic. Tomografia
computerizată în plan axial şi coronal evidenţiază cel mai
bine localizarea fracturilor.
Tratament
Tratamentul fracturilor complexului zigomatico-maxilar
necesită, de regulă, reducere deschisă cu fixare internă
a fragmentelor osoase în multiple puncte. Explorarea
chirurgicală a planşeului orbitei poate fi necesară pentru
a exclude o fractură la acest nivel. Nervul inf r aorbital este
frecvent contuzionat. În consecinţă, există un anumit grad
de anestezie în teritoriul deservit de acesta. Revenirea
sensibilităţii poate dura câteva săptămâni sau luni, deşi în
anumite situaţii, anestezia poate persista în diferite grade.
Nervul infraorbital rareori suferă leziuni mai grave.