LAWRENCE_EDITABIL

696 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Tumorile cerebrale benigne sunt adesea cel mai bine
tratate prin excizie chirurgicală, care poate fi curativă. Dacă
sunt suficient de mici şi nu invadează structurile adiacente,
numeroase tumori benigne pot fi tratate prin radiochirurgie
stereotactică. Este de preferat evitarea radioterapiei
fracţionate în cazul pacienţilor cu tumori benigne şi cu
speranţă de viaţă normală, din cauza posibilelor reacţii
adverse cognitive. Adesea, aceasta este rezervată pentru
tumori recurente sau pentru tumori mari sau refractare la
radiochirurgia stereotactică. Tumorile maligne cerebrale
pot fi tratate prin rezecţie chirurgicală sau cu radiochirurgie
stereotactică, pentru a maximiza controlul local. Rezecţia
chirurgicală oferă material pentru diagnosticul histologic şi
pentru ameliorarea simptomelor legate de efectul de masă.
Majoritatea tumorilor cerebrale maligne pot fi, de asemenea,
tratate folosind diverse combinaţii de radioterapie fracţionată
şi chimioterapie, cu diferite grade de succes. Din păcate,
supravieţuirea pe termen lung (>5 ani) sau vindecarea sunt
rare pentru majoritatea tumorilor cerebrale maligne.
Tumorile gliale
Celulele gliale sunt celulele de supott de la nivelul SNC,
majoritatea tumorilor cerebrale intraparenchimatoase ptimare
fiind glioame. Astrocitele sunt componente impottante ale
scheletului neuropilului SNC. Acestea servesc ca celule de
supmt metabolic pentru neuroni şi ajută la menţinerea homeostaziei
ionice extracelulare, a neurotransmiţătorilor şi a
homeostaziei metabolice. Oligodendrocitele produc mielină
şi asigură izolaţia electrică a axonilor. Celulele ependimale
căptuşesc sistemul ventricular. Acestea sunt impmtante în
menţinerea batierei LCR şi au rol în homeostazia şi fiziologia
LCR. Atât neuronii, cât şi celulele gliale provin iniţial
dintr-o celulă stern multipotentă comună, care continuă să
se diferenţieze într-o celulă precursor restricţionată glial şi o
celulă precursor resnicţionată neuronal. Celulele ependimale
se separă cel mai devreme din celula precursor cu diferenţiere
glială, penniţând dezvoltarea ulterioară a oligodendrocitelor
şi astJ·ocitelor dintr-o celulă progenitoare bipotentă. Se crede
că tumorile ptimitive neuroectode1111ale (PNET), meduloblastomul
la nivelul fosei posterioare şi pineoblastomul la nivelul
glandei pineale, provin dintr-o celulă stern multipotentă de
01igine neuronal-glială.
Glioamele includ astrocitomul ( cele mai f r ecvente tumori),
oligodendrogliomul, oligoastrocitomul şi ependimomul.
Toate sunt caracterizate de Organizaţia Mondială a Sănătăţii
(OMS) în grade numerice de malignitate, pe baza criteriului
histologic: gradele II-IV pentru astrocitom şi gradele I-III
pentru oligodendrogliom şi ependimom. Frecvent, tumorile
gliale de grad scăzut progresează în timp cătJ·e grade mai
înalte. Tumorile cu grade histologice intermediare mai
sunt denumite „anaplazice" şi gliomele de grad înalt mai
sunt denumite „maligne". Astrocitomul de grad IV este, de
asemenea, cunoscut ca „glioblastom multiform" (GBM,
vezi Figura 30-9A).
În general, prognosticul pacienţilor cu glioame este
asociat, în ordine descrescătoare a impo1tanţei, de gradul
histologic tumoral, de statusul clinic funcţional (Statusul de
Pet f ormanţă Kamofsky) şi de vârsta pacientului (pacienţii
tineri au prognostic mai bun). GBM reprezintă una dintre
cele mai agresive tumori maligne ale creierului. Supravieţuirea
mediană, după managementul terapeutic cu chirurgie-radioterapie
fracţionată şi chimioterapie este de numai
12-13 luni, doar 12% dintre pacienţi supravieţuind la 2 ani
şi 2-5% supravieţuind la 5 ani de la diagnostic. Recent, au
fost finalizate studii clinice ale chimioterapiei cu temozolomidă
concomitent cu radioterapie şi chimioterapie continuă
cu temozolomidă după radioterapie, care au demonstrat o
îmbunătăţire a supravieţuirii mediane, precum şi o creştere
a supravieţuirii la 2 ani la aproximativ 20% dintre pacienţi.
Oligodendroglioamele de grad scăzut, intermediar şi înalt
au avut un răspuns la chimioterapia cu PCV (procarbazină,
CCNU şi vincristină) sau temozolomidă. Pentru glioamele
maligne, biomarkerii moleculari devin din ce în ce mai importanţi,
atât în estimarea prognosticului, cât şi în selectarea
terapiei. Exemplele includ pierderea caracterului heterozigot
pe cromozomii Ip şi l 9q, care prezice răspunsul la chimioterapie
al oligodendroglioamelor şi metilarea promotorului
metilguanină-O'6' -metiltransferază, care prezice accentuarea
răspunsului astrocitoamelor anaplazice şi al GBM (gradele
III şi IV OMS) la terapia cu temozolomidă concomitentă
cu radioterapia f r acţionată.
Spre deosebire de alte tumori maligne, glioamele metastazează
rar. Ele au o tendinţă spre recurenţă locală (95%
reapar într-o zonă de până la 2 cm de cavitatea originală de
rezecţie), dar prezintă, de asemenea, un potenţial crescut
de migrare şi invazie a celulelor tumorale individuale. Căile
preferenţiale de invazie şi migrare sunt reprezentate de
conexiunile materiei albe din aria cerebrală unde a apărut
tumora, precum şi de membranele bazale ale vaselor de sânge
şi de ependimul ventricular. Această tendinţă spre invazia
difuză a ţesutului adiacent normal limitează chirurgia în
încercările de rezecţii mai radicale. Invazia prin intem1ediul
LCR este mai comună pentru PNET şi ependimoame, dar
apare rareori şi tardiv în evoluţia clinică a altor glioame.
Limfoamele primare de sistem nervos central (LPSNC)
Incidenţa LPSNC este în creştere, probabil din cauza
creşterii incidenţei infecţiei cu HIV la nivel mondial. În
SUA, 50% dintre LPSNC sunt în prezent asociate cu SIDA.
Majoritatea lor se dezvoltă din celule de tip B. La momentul
diagnosticului, examenul fundului de ochi este deosebit de
impmtant, deoarece până la 20% dintre ele sunt asociate cu
leziuni oculare. LPSNC sunt o patologie non-chirurgicală,
care prezintă un răspuns iniţial excelent la chimioterapie sau
radioterapie fracţionată. Din păcate, acest răspuns nu este
menţinut pe tennen lung. Rolul chiturgiei se limitează, de
obicei, la biopsie stereotactică. Actualmente, chimioterapia
este opţiunea terapeutică primară în încercarea de a întârzia
efectele secundare cognitive potenţiale ale radioterapiei, mai
ales dacă chimioterapia intratecală este asociată celei sistemice.
Chimioterapia intratecală este indicată dacă citologia
LCR este pozitivă sau dacă IRM demonstrează o implicare
evidentă a sistemului ventricular sau a meningelor.
Tumorile extraparenchimatoase benigne
Meningioamele sunt tumori benigne care iau naştere din
celulele arahnoidiene de tip „cap" (vezi Figura 30-9E).
Acestea sunt multiple în aproximativ 10% dintre cazuri,
rareori fiind asociate cu modificări genetice, precum neurofibromatoza
de tip 2 ( cromozomul 22) sau meningiomatoza.
Meningioamele pot lua naştere din zona convexităţii, a coasei
creierului sau tentoriului, din dura bazei craniului sau din
celule arahnoidiene de tip „cap" ale plexurilor coroide din
ventriculi. Ele pot implica osul adiacent (hiperostoza). Având