LAWRENCE_EDITABIL

374 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
are marginile elevate, perlate ale CBC. Frecvent, CCS au
cruste simple sau hematice din cauza traumatismelor şi a
hemoragiilor repetate. Asemenea CBC, CCS pot creşte în
dimensiuni, distrugând ţesuturile normale adiacente.
Aspectul microscopic al acestor tumori este de cuiburi
neregulate de celule epidermale care infiltrează dermul
până la adâncimi variabile şi manifestă variate grade de
diferenţiere celulară. Cu cât este mai înalt gradul de diferenţiere
celulară, cu atât este mai mare numărul de perle
epiteliale (material cheratinizat) din straturile profunde
ale tumorii.
Tratament
Excizia chirurgicală este tratamentul preferat pentru CCS.
Marginea de rezecţie recomandată este de 4-6 111111 şi se aplică
aceleaşi metode pentru închiderea defectului tegumentar,
ca şi în cazul CBC. Totuşi, deoarece CCS are potenţialul
de a disemina pe cale limfatică, trebuie evaluate şi grupele
regionale de ganglioni limfatici. Biopsia de ganglion santinelă
este o opţiune validă în cazul pacienţilor fără adenopatii
palpabile, dar cu leziuni cu risc înalt de diseminare, cum
sunt cele cu diametrul >2 cm, cele slab diferenţiate, cele cu
invazie perineurală sau cele cu grosime >2 mm. În cazul
pacienţilor cu adenopatii palpabile sau decelate imagistic,
se practică biopsie FNAB sau biopsie cu ac gros din aceste
adenopatii. Limfadenectomia este necesară la pacienţii cu
metastaze ganglionare demonstrate histopatologic. Conform
ghidurilor NCCN, pacienţii cu risc înalt de recidivă locală
sau regională ar putea beneficia şi de radioterapie adjuvantă
la nivelul situsului exciziei, precum şi la nivelul grupurilor
limfoganglionare regionale.
Printre tratamentele non-chirurgicale ale CCS in situ se
numără crioterapia, electrodesicarea, aplicaţiile topice de
5-FU, TFD şi aplicarea topică de cremă cu imiquimod-agent
care modifică răspunsul imun local. TFD foloseşte porfirine
pentru a produce citotoxicitate în celulele tumorale după
fotostimulare cu o anumită lungime de undă. Imiquimod
amplifică proprietăţile antitumorale ale celulelor sistemului
imun şi producţia locală de citokine. Tratamentele non-chirurgicale
nu permit examinarea histopatologică a marginilor
de rezecţie şi necesită un număr mai mare de şedinţe de
tratament pentru a obţine îndepărtatea completă a leziunii.
Prognostic
Prognosticul pentru CCS mici este excelent, cu o rată de
vindecare de 95%. În cazul leziunilor mari care pătrund în
ţesutul subcutanat, creşte substanţial riscul metastazelor
ganglionare, iar odată ce afectarea ganglionară s-a produs,
prognosticul este nefavorabil. Două treimi dintre pacienţii
cu CCS care a pătruns în ţesutul subcutanat vor dezvolta
boală metastatică şi, în final, vor deceda din cauza acesteia.
Astfel, este recomandată unnărirea riguroasă, care implică
examinarea la fiecare 6 luni pentru depistarea recidivei locale,
a metastazelor ganglionare regionale sau a unor leziuni noi.
Carcinomul cu celule Merkel
Carcinomul cu celule Merkel (CCM) este o tumoră cutanată
cu prevalenţa în creştere. CCM tinde să se manifeste
la caucazienii între 60-80 de ani şi, de regulă, are aspectul
unui nodul mic, ferm şi nedureros, ale cărui dimensiuni
pot însă varia între 0,5-5 cm. Mai mult de jumătate apar în
zonele corpului expuse la soare, dar aproximativ 12% pot
fi forme metastatice cu punct de plecare neprecizat. Cauza
principală este poliomavirusul celulei Merkel, care este
integrat într-un model monoclonal. Diagnosticul ar trebui
suspicionat pe baza tabloului clinic, dar este necesară o
biopsie pentru confinnare. CCM este o tumoră agresivă,
cu diseminare hematogenă în ficat, creier, plămâni şi oase,
astfel încât orice leziune> I cm în diameh·u h·ebuie tratată
prin excizie cu margini de rezecţie negative şi biopsia SLN.
O.Q42
0,036
1:27
0,032
-
·;:
0,028
0,024
0,020
.,
Q.
] 0,016
ii:
0,012
0,008
0,004
0,000
1935 1960 1980 1985 1993 2000 2012 2018
Figura 22-7. G.-afic ilustrând creşterea exponenţială a riscului de a dezvolta un melanom pe parcursul vieţii.