LAWRENCE_EDITABIL

224 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
În majoritatea cazurilor, nu este identificat un traiect fistulos
şi diagnosticul este stabilit doar pe baza suspiciunii clinice.
Pacienţii cu perforaţie liberă se prezintă cu semne de
peritonită generalizată. În aceste cazuri, investigaţiile
imagistice decelează un volum mare de aer liber sau lichid
intraperitoneal. Pacientii pot prezenta semne de şoc
septic şi instabilitate hemodinamică. În cazul unei stricturi
diverticulare, obstrucţia colonului este de obicei un proces
insidios, puţin simptomatic, până în momentul în care stenoza
devine avansată. ln această situaţie, pacientul va prezenta
semne de ocluzie a intestinului gros, respectiv distensie
abdominală şi zgomote intestinale de tonalitate înaltă.
Tratamentul diverticulitei
Tratamentul complicaţiilor bolii dive11iculare ste adaptat în
funcţie de tipul complicaţiei (Tabelul 15-1). ln 85% dintre
cazuri, tratamentul dive11iculitei acute este iniţial medical.
Cu toate că o propo1ţie însemnată de pacienţi poate fi tratată
în condiţii de ambulatoriu, pacienţii cu durere impo11antă
necesită spitalizare cu hidratare parenterală, oprirea alimentaţiei
orale şi administrare de antibiotice I V ( cu spectru larg,
ce acoperă bacteriile Gram-negative coli forme, dar şi pe cele
anaerobe, în mod particular B. Fragilis) pentru o durată de
5-7 zile. Cea mai mare parte a pacienţilor răspund la tratamentul
non chirurgical şi nu necesită un tratament ulterior.
Totuşi, o pai1e dintre aceşti pacienţi vor prezenta P.!1see de
dive11iculită acută, necesitând spitalizări repetate. ln toate
cazurile de dive11iculită tratată, este necesară o examinare
colonoscopică ulterioară pentru a exclude alte modificări la
nivelul mucoasei co Ionice, precum cele neoplazice sau colita.
Timp de câteva decenii, s-a considerat că pacienţii care
au prezentat două atacuri severe de dive11iculită ce au necesitat
spitalizare, ar trebui să fie supuşi unei sigmoidectomii
(în 95% dintre cazuri, boala fiind localizată la acest nivel).
Cu toate acestea, studiile pe loturi mari de pacienţi care
au urmărit evoluţia naturală a dive11iculitei au evidenţiat
că, deşi unii pacienţi vor dezvolta episoade repetate de
dive11iculită, episodul iniţial este de obicei cel mai sever.
Luând în considerare costurile şi complicaţiile asociate
rezecţiei sigmoidiene, în timp, a apărut o moificare în
abordarea majorităţii pacienţilor cu diverticulită. In prezent,
majoritatea chirurgilor adaptează tratamentul pacienţilor cu
dive11iculită necomplicată de la caz la caz. Un pacient care
are câte un episod de dive11iculită la fiecare 3 ani poate fi, cu
mare probabilitate, tratat conservator. Pe de altă pa1ie, unui
pacient cu numeroase episoade de diverticulită necomplicată
într-un an ce necesită spitalizare, este mai probabil să îi fie
recomandată o rezecţie de colon sigmoid în condiţii elective,
după o discuţie detaliată în care îi sunt explicate riscurile
asociate intervenţiei şi beneficiile aşteptate.
Abcesele de mici dimensilmi adiacente colonului sau
dezvoltate la nivelul mezocolonului pot răspunde la repaus
intestinal şi administrare de antibiotice IV. Abcesele de
mari dimensiuni (>5 cm) sunt tratate prin drenaj percutau,
prin radiologie intervenţională, asociat repaosului intestinal
şi antibioterapiei IV. Aceşti pacienţi sunt sfătuiţi ca, la
remisiunea abcesului, să ia în considerare sigmoidectomia
cu anastomoză per primam, deoarece 40% dintre pacienţii
neoperaţi vor dezvolta un abces recurent.
Tratamentul de primă intenţie la pacienţii cu fistule, în
contextul bolii dive11iculare, este cel chirurgical. Pentru fistulele
colovezicale, sutura primară a vezicii urinare şi rezecţia
colonului sigmoid cu anastomoză reprezintă modalitătile
obişnuite de tratament. În mod similar, în cazul fistullor
colovaginale, tratamentul constă în desfiinţarea fistulei cu
rezecţia sigmoidiană cu anastomoză; orificiul vaginal se va
închide prin vindecare per secundam. Majoritatea pacienţilor
cu fistule colovezicale şi colovaginale sunt operaţi în condiţii
elective, deoarece manifestările consecutive fistulelor sunt
rareori grave.
Pacienţii care se prezintă cu perforaţie liberă intraperitoneală
sau cu obstrucţia colonului sunt operaţi în regim de
urgenţă. Cea mai frecventă intervenţie este operaţia Ha11-
mann. Colonul sigmoid afectat este rezecat şi se realizează o
colostomie tenninală. Bontul rectal este abandonat, continuitatea
digestivă um1ând a fi restabilită odată cu desfiinţarea
colostomiei, într-o intervenţie ulterioară (Figura 15-11 ).
Hemoragia diverticulară
Hemoragia digestivă inferioară reprezintă hemoragia cu sursă
localizată distal de ligamentul lui Treitz. Aproximativ 70%
dintre hemoragiile tubului digestiv inferior sunt cauzate de
TABELUL 15-1. Indicaţiile tratamentului
chirurgical în boala diverticulară
Perforaţie liberă
Obstruqie
Boală refractară
Hemoragie
Fistule
Figura 15-11. Intervenţia chirurgicală pentru boala diverticulară
presupune, de obicei, rezecţia colonului sigmoid.
Dacă intervenţia este efectuată pentru perforaţie acută sau pentru
obstrucţie, segmentul de colon poate fi rezecat concomitent cu
realizarea unei colostomii şi cu sutura bontului rectal restant
(procedura Hartmann). O a doua fază a operaţiei presupune
desfiinţarea colostomei cu repunerea în tranzit a bontului rectal.