LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 29 Urologie: afecţiunile aparatului uro-genital 645
septici şi pot prezenta o dete1iorare rapidă a stării generale.
Diagnosticul este stabilit frecvent prin CT. Managementul terapeutic
presupune antibioterapie cu administrare intravenoasă,
susţinerea funcţiilor vitale şi nefrectomia de urgenţă. Drenajul
percutanat al regiunii afectate a fost sugerat ca o alternativă
la nefrectomie, dar, cu toate acestea, nefrectomia de urgenţă
rămâne opunea de primă intenţie.
Pielonefrita xantogranulomatoasă
Pielonefrita xantogranulomatoasă (PXG) este o altă afecţiune
inflamatorie a 1inichiului, care afectează cu precădere sexul
feminin (75% din cazuri) şi decadele 5-7 de viaţă, aceşti pacien
având frecvent un ist01ic de ITU cronice. Diagnosticul poate fi
dificil, deoarece simptomele sunt, de obicei, nespecifice. Adesea,
există o întârziere în diagnosticarea PXG şi este impo11ant
pentrn medicii din p1ima linie să ia în considerare această boală
cu prezentarea descrisă ante1ior. Când urocultura obiectivează
ITU, speciile E. coli şi Proteus sunt cel mai frecvent incriminate. În
prezent, scanarea CT este testul imagistic de elecţie pentrn diagnosticarea
PXG. Leziunile din rinichi, ce pot fi destul de mmi,
se caracterizează prin extindere difuză, nefrolitiază centrală şi
arii sfe1ice care înconjoară 1inichiul mimând o hidronef r oză.
Rinichiul afectat este, de obicei, nefuncţional. Tratamentul constă,
cel mai frecvent, în nefrectomie. Rinichiul poate fi aderent la
structwile adiacente, făcând, de obicei, ca nefrectomia să fie
o provocare din punct de vedere tehnic.
Tuberculoza genito-urinară
Polakirnia nedureroasă, în special nocturnă, este frecvent întâlnită
la pacieni cu tuberculoză genito-urinară (TB). TB trebuie suspectată
la pacientul cu piwie sterilă. Testul cutanat la tuberculină
(PPD) poate ajuta la stabilirea dia gn osticului. Un test pozitiv nu
indică neapărat boală activă. Diagnosticul definitiv se stabileşte
prin urocultură cu izolm·ea de Mycobacterium tuberculosis. Testele
suplimentare includ radiografiile cardio-pulmonare şi ale
coloanei ve11ebrale. Când este dia gn osticată TB genito-minară,
investigarea imagistică a tractului supe1ior prin CT sau UTV este
obligat01ie. Astfel, se pot decela calcificări în oricare punct de-a
lw1gul tractului genito-urinar şi calcifică1i renale extinse. Obstrnca
meterală poate să apară secundar stenoză1ii meternlui. Gestionarea
TB genito-rninare începe cu tratamentul medicmnentos
antituberculos. Nefrectomia ulte1ioară poate fi indicată în unele
cazrn·i în care afectarea renală extinsă duce la un 1inichi nefuncţional.
Tratamentul stenozei meterale poate include montarea unui
stent intern tempora1 co11icosteroizi sau reimplantare ureterală
în cazul sttictwilor ureterale distale. Tratamentul chirnrgical
depinde de localizarea şi lrn1gimea stenozei şi de răspunsul la
tt-atamentul medicamentos.
Patologia tumorală
Tumorile renale sunt clasificate drept beni gn e sau maligne;
tumorile maligne pot fi p1imare sau metastatice. Leziunea
tisulară renală cel mai des întâlnită este chistul simplu (70%
din cazuri). Carcinomul renal cu celule clare este cel mai
frecvent neoplasm primar al 1inichiului şi reprezintă >85%
dintre toate cancerele renale primare la adulţi. În acest capitol
vor fi discutate doar tumorile cel mai frecvent întâlnite.
Tablou clinic şi evaluare
Pacienţii cu neoplasm renal au adesea hematurie nedureroasă,
iar leziunea este cel mai frecvent descoperită incidental la CT
şi ecografie. Literatura de specialiate consideră triada clasică
(durere în flanc, masă tumorală abdominală şi hematurie)
caracteristică neoplasmului renal. Cu toate acestea, pacienţii
prezintă rareori toate cele trei semne.
CT-ul joacă un rol impo11ant în evaluarea maselor tumorale
solide renale şi poate fi valoros în caracterizarea unor mase
chistice atipice. Leziunile chistice sunt adesea identificate
la UIV şi confirmate la ecografie. Al1eriografia, în trecut
investigaţia preoperatorie standard, este astăzi recomandată
doar în cazuri selectate în care diagnosticul este incert sau
există suspiciunea unei vascularizaţii aberante. În cazul în
care se suspectează invazia tumorală a venei cave inferioare,
IRM-ul sau cavografia inferioară sunt indicate pentru a defini
gradul extensiei tumorale.
Tumori benigne
Majoritatea leziunilor chistice simple sunt asimptomatice şi
benigne şi nu necesită nicio intervenţie. Totuşi, unele sunt
complexe (ex. septurile, îngroşarea pereţilor sau calcificările)
şi necesită investigaţii suplimentare pentru a exclude
malignitatea. Chisturile renale benigne simple sunt, de
obicei, asimptomatice. Chisturi simple se regăsesc la 33%
din adulţi. Atunci când se evidenţiază imagistic un chist
simplu ( ex. CT, ecografie) se indică doar urmărirea periodică
a chistului. Un chist complex este, de obicei, considerat
malign până la proba contt·arie şi o nefrectomie pm1ială sau
radicală poate fi indicată în această situaţie. În majoritatea
cazurilor, biopsia sau aspiraţia chistului au valoare diagnostică
redusă deoarece rezultatul poate fi fals negativ şi nu se
exclude astfel malignitatea. Alte tumori benigne solide ale
rinichilor sunt întâlnite ocazional. Angiomiolipomul este de
obicei diagnosticat prin aspectul său tomografie caracteristic
de leziune grăsoasă. Grăsimea apare în nuanţă neagră la
CT şi, când este observată într-o masă renală, este aproape
întotdeauna vorba despre un angiomiolipom.
Tumori maligne
Carcinomul renal cu celule clare
Carcinomul renal cu celule clare (CRCC), o turnară de obicei
cu originea în tubii cont011i proximali, este de depai1e cea
mai f r ecventă tumoră malignă primară solidă care afectează
rinichii. Cu toate că factorii etiologici nu sunt bine definiţi,
se consideră că nitrozaminele şi substanţele cancerigene
din fumul de ţigară sunt implicate în apariţia acestei patologii.
CRCC este distribuit în rap011 de 2: I bărbaţi/femei. În
mod tipic unilateral, CRCC este o leziune sferică înconjurată
de o pseudocapsulă alcătuită din parenchim adiacent
şi fibroză. Doar în 5% din cazuri CRCC poate fi bilateral.
Deşi deseori CRCC este diagnosticat incidental, hematuria
pare a fi semnul clinic cel mai frecvent întâlnit şi apare în
29-60% din cazurile rapo11ate. Durerea şi masa palpabilă în
flanc par a fi semnele cel mai des întâlnite după hematurie,
însă triada clasică reprezentată de hematurie, durere în flanc
şi masă abdominală palpabilă este rapo11ată în doar 4-17%
din cazuri. Alte elemente frecvente sunt febra, anemia şi
viteza de sedimentare a hematiilor crescută. Deşi lactat-dehidrogena.za
serică şi fosfataza alcalină pot fi crescute, nu
există markeri tumorali specifici pentru CRCC. Acest tip de
cancer renal poate induce, în unele cazuri, doar simptome
nespecifice, precum scădere ponderală, febră sau astenie.
1n stadii avansate, tumora invadează vena renală şi vena
cavă şi se poate extinde chiar şi în attiul drept. Stadializarea