LAWRENCE_EDITABIL

200 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
ei este cert mai f r ecventă la monozigoţi decât la gemenii
bizigoţi, ceea ce sugerează o corelaţie genetică. Până în
prezent, peste 200 de gene au fost asociate cu boala Crohn.
Una dintre primele gene identificate a fost !BD 1, care codifică
proteina NOD2 ce pai1icipă la căile de senmalizare
imunologică prin interacţiunea cu peptidele bacteriene;
această genă suferă mutaţii la 40% dintre pacienţii tineri
cu boala Crohn. Multe dintre celelalte gene implicate sunt,
de asemenea, legate de funcţia imună. Factorii de mediu
implicaţi includ utilizarea AINS şi fumatul. În prezent se
consideră că, sub influenţa factorilor genetici şi de mediu
predispozanţi, răspunsurile imune susţinute ale mucoasei
la microflora luminală sunt responsabile de apariţia bolii.
Debutul bolii are o distribuţie bimodală, cu un vârf
iniţial la sfârşitul adolescenţei şi începutul vârstei de 20 de
ani şi unul în decadele 6-7 de viaţă. Leziunile pot apărea
oriunde la nivelul tubului digestiv, de la nivelul cavităţii
bucale până la anus, deşi implicarea intestinului subţire şi
a colonului este cea mai frecventă. Zona ileocecală este
afectată la 40-50% dintre pacienţi, intestinul subţire doar
la 30-40% dintre cazuri, şi colonul izolat la 20% dintre
cazuri. Boala poate intra într-o remisiune prelungită, dar
tinde să aibă un curs recurent cu acutizări sau exacerbări
intermitente, nefiind curabilă. Ca atare, este o problemă
importantă de sănătate publică.
Fiziopatologie
Boala Croim este o afecţiune inflamatorie cronică, transmurală,
a tractului digestiv ce poate include manifestări
extraintestinale care afectează pielea, ochii, gura, articulaţiile
şi sistemul biliar (vezi şi secţiunea Tablou clinic).
Se pare că, pacienţii cu boală inflamatorie a intestinului,
inclusiv cei cu boala Croim, prezintă un număr crescut de
bacterii intracelulare şi aderente la suprafaţa epiteliului
intestinal care, aşa cum s-a precizat anterior, probabil au
determinat, printr-o predispoziţie genetică, răspunsuri
imune anormale ale gazdei, care permit activarea imună
continuă şi modificări ale barierei mucoasei epiteliale.
Rezultatul final al acestui răspuns imun şi inflamator
susţinut, mediat de o gamă largă de citokine, metaboliţi ai
acidului arahidonic (inclusiv prostaglandine) şi metaboliţii
reactivi ai oxigenului (inclusiv oxidul nitric), constă
în distrugerea ţesuturilor şi manifestarea clinică a bolii.
După cum a fost subliniat anterior şi conform informaţiilor
actuale, este foarte probabil ca o combinaţie de factori
genetici, de mediu şi dependenţi de microfloră să ducă la
evoluţia bolii într-o manieră complexă, sinergică. Nicio
modificare genetică specifică, agent infecţios sau factor
de mediu nu explică acest proces patogenic.
Boala Croim poate fi diferenţiată de colita ulceroasă
cronică (CUC) printr-o serie de caracteristici clinice, deşi
I 0-15% dintre cazuri rămân „neconcludente" după o investigaţie
atentă. Din acest procent pot face parte pacienţii
trataţi ani de zile pentru CUC, inclusiv cei cu proctocolectomie
totală şi reconstrucţia rezervorului colonie, care
ulterior, dezvoltă manifestări ale bolii Croim. Trăsăturile
distinctive obişnuite sunt detaliate în Tabelul 15-6 din
Capitolul 15. Diferenţele specifice includ tendinţa bolii
Croim de a implica alte segmente ale tractului GI decât
colonul, cu zone de ţesut indemn ce alternează cu zone
afectate (,,piatră de pavaj"). Implicarea transmurală şi
tendinţa asociată de a dezvolta fistule, precum şi prezenţa
granulomelor necazeificate la examenul histopatologic
sunt, de asemenea, caracteristice bolii Croim. Pe de altă
parte, colita ulcerativă este o boală a mucoasei, implică
întotdeauna rectul şi leziunile sunt continue, confluente
la nivelul colonului, cu absenţa zonelor de ţesut indemn.
Nu afectează intestinul subţire (cu excepţia aşa-numitei
ileite de reflux). Din cauza naturii sale transmurale şi a
tendinţei de a evolua cu perioade de remisie şi exacerbare,
boala Crohn poate duce, totodată, la dezvoltarea stricturilor
fib1otice şi a simptomatologiei obstructive.
In urma inspecţiei macroscopice, intestinul afectat de
boala Croim poate avea ţesutul adipos mezenteric înfăşurat
in jurul acestuia sau extins până la nivelul seroasei, astfel
că intestinul în sine poate părea îngroşat (Figura 14-5) şi
eritematos. Mezenterul este adesea îngroşat şi scurtat şi
prezintă limfadenopatii. Se poate observa aderenţa anselor
inflamate ale intestinului la peretele abdominal, vezica
urinară, la alte anse de intestin, splină sau ficat, cu sau fără
formarea de fistule propriu-zise. Dacă apare fistulizarea,
pot fi observate şi abce\e, inclusiv abcese retroperitoneale
şi intraabdominale. In urma episoadelor repetate de
inflamaţie, peretele intestinal poate deveni din ce în ce
mai fibros, ducând la formarea de stricturi fibrostenotice.
Fistulele perianale constitutie o manifestare deosebit de
Figura 14-5. Colonul drept şi ileonul terminal ale
unui pacient cu boală Crohn care prezintă o îngustare
a segmentului afectat, cauzată ele inflamaţia
cronică transmurală.