LAWRENCE_EDITABIL

708 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
vascularizaţiei precare la nivelul inte1feţei de fuziune între
somitele C l-C2. Vârsta joacă un rol important în stabilirea
riscului de consolidare deficitară. în general, pacienţii cu vârste
<40 de ani, nefumători şi cu o deplasare <4 mm a fragmentului
fracturat, au şanse mari de vindecare cu imobilizare în vesta
halou. Penttu ceilalţi pacienţi se poate utiliza fie imobilizarea
în halou, fie fixarea chirurgicală. Abordurile chirurgicale
penttu această leziune includ fixarea antetioară a odontoidei
cu şurub ( dacă ligamentul transvers este considerat a fi intact),
fixarea posterioară bilaterală cu şuruburi transa1ticulare sau
fuziunea posterioară inter laminară C l-C2.
Fractura C2 (,,a Spânzuratului")
Fractura spânzuratului (denumită şi spondilolistezis traumatic
C2) este o fractură pediculară bilaterală a vertebrei
C2, produsă, de obicei, prin traumatisme cu hiperextensie
brutală. Aproximativ 95% dintre aceşti pacienţi vor fi indemni
neurologic. Majoritatea acestor pacienţi pot fi trataţi cu succes
prin imobilizare în halou timp de 3-6 luni. Cazurile rare cu
deplasare semnificativă şi angulare anterioară ireductibilă a
vertebrei C2 pe C3 pot necesita fuziune operatorie.
Fracturile subaxiale C3-C7
Majoritatea fracturilor C3-C7 sunt fracturi-dislocări traumatice
(Figura 30-15). Excepţiile sunt reprezentate de fractura
„lopătarului de argilă", o fractură stabilă, izolată a apofizei
spinoase, produsă prin hiperextensie şi care se vindecă, de
regulă, prin imobilizare în guler cervical. O altă fractură de
tip dislocare este fractura „în picătură" a colţului anterior al
corpului vertebral, care, de asemenea, se vindecă bine prin
imobilizare în guler cervical.
Fractura-dislocare acută este produsă, de regulă, ptin
tt·aumatisme cu hiperflexie sau prin traumatisme cu hiperflexie
şi încărcare axială. În contextul compresiei axiale,
apar fractura - tasare sau fractura cominutivă a corpului
ve1tebral, fractura lamei vertebrale putând fi, de asemenea,
asociată. Componenta de flexie duce deseori la rupturi ale
ligamentului interspinos posterior şi poate conduce la luxaţii
interfaţetare uni- sau bilaterale cu subluxaţia corpului ve1tebral
superior pe cel inferior. Luxaţia inte1faţetară unilaterală poate
produce o subluxaţie de maximum 25% din corpul ve1tebral
în plan medio-sagital, vizibilă pe radiografiile în incidenţă
laterală. Incidenţa antero-posterioară este, de regulă, asociată
cu dezalinierea apofizei spinoase la acest nivel, din cauza
componentei rotaţionale. O subluxaţie anterioară >25% din
corpul ve1tebral în plan medio-sagital pe incidenţa laterală
a radiografiei de coloană cervicală ridică suspiciunea unei
luxaţii intetfaţetare bilaterale.
Pentru a exclude o hernie de disc ventrală sau un hematom
în fracturile-dislocare C3-C7, este utilă o examinare IRM
efectuată înainte de reducerea fracturii. Dacă nu există o
fractură-tasare sau cominutivă, ceea ce ar impune o reducere
chirurgicală prin corpectomie anterioară şi fuziune cu placă
cu şuruburi, atunci se poate încerca o reducere închisă. După
amplasarea unui sistem de tracţiune Gardner-Wells percutan
bilateral la nivelul craniului, deasupra canalului amicular, se
iniţiază progresiv tracţiunea în ax, însoţită de miorelaxante.
De obicei, se porneşte cu o greutate de tracţiune de 2,5-5
kg şi se continuă cu creşteri progresive de 2 kg la minimum
20-30 min, controlând cu radiografii cervicale în incidenţă
laterală înaintea fiecărei creşteri de greutate, pentru a observa
semnele unei reduceri eficiente sau eventuale semne de
tracţionare excesivă care pot trăda o leziune ligamentară.
Procedura continuă până când reducerea are succes sau până
ce se ajunge la o greutate maximă de 5 kg x numărul nivelului
cervical afectat. O reducere reuşită trebuie menţinută prin
imobilizare în vesta de tip halou timp de 3-6 luni. Imposibilitatea
obţinerii reducerii duce la explorare chirnrgicală
şi la reducere intraoperatorie cu fuziune. Aceasta se poate
realiza atât prin abord anterior cu discectomie cervicală
anterioară şi fixare cu placă cu şuruburi post-reducere, cât
şi prin abord posterior cu fuziune la nivelul maselor laterale
şi/sau fuziune interlaminară, suplimentată uneori cu un
fixator interspinos dorsal. Eşecul reducerilor închise este,
de regulă, rezultatul fracturii proceselor aiticulare. Foarte
rar o fractură ve1tebrală C3-C7 este atât de instabilă încât
să necesite o fuziune de 360 ° , atât posterior cât şi anterior.
Artera vertebrală în fracturile cervicale
Fracturile care implică foramenul transvers între C2-C6 ridică
problema integrităţii AV. Chiar şi f r acturile cervicale care
nu implică foramenul transvers pot conduce la ocluzia sau
compromiterea a1terei prin disecţie traumatică. Chiar dacă
aceste leziuni sunt rareori simptomatice, din cauza prezenţei
frecvente a unei AV contralaterale patente, uneori poate
surveni embolia tardivă cu accident vascular ischemic în
circulaţia posterioară. AV trebuie evaluată pentru o eventuală
ocluzie prin angio-CT, angio-IRM sau angiografie cerebrală,
înainte de a lua în considerare o fixare postero-laterală cu
şuruburi. Atât fixarea C2-Tl prin masele laterale, cât şi
cea transarticulară C l-C2, prezintă un mic risc de lezare a
A V Probleme serioase pot apărea dacă AV lezată este unica
arteră care mai irigă trunchiul cerebral.
Fracturi compresive şi cominutive toracale
Fracturile-tasare de corp ve1tebral sunt cele mai frecvente
fracturi ale regiunii medio-toracale. Datorită prezenţei g r ilajului
costal între T 1-T I O, aceste fractmi se vindecă de obicei fără
intervenţie chiiurgicală şi necesită doar o 01teză toraco-lombo-sacrată
(OTLS) externă pentru a ajuta la controlul durerii.
Trebuie efectuate radiografii de coloană toracală în 01tostatism.
lnte1venţia chirurgicală va fi luată în considerare în cazul
diminuării înălţimii corpului ve1tebral cu >50% şi/sau >20 °
de angulaţie cifotică, elemente ce reprezintă factori de 1isc
pentru angulaţia cifotică progresivă, în orice tip de fractură.
Fracturile cominutive sunt foa1te rare la nivelul coloanei
toracale, între segmentele Tl-Tl0 şi indicaţiile operatorii
sunt aceleaşi ca pentiu fracturile-tasare, la care se adaugă
situaţiile cu >50% din canalul vertebral în plan medio-sagital
compromis pe secţiunile axiale ale examinării CT.
Fracturile compresive şi cominutive ale
joncţiunii toraco-lombare
Joncţiunea toraco-lombară (Tl l-L2) este regiunea de tensiune
axială maximă, dar şi de pivotare pentiu flexia toraco-lombară.
Ca unnare, este în mod special predispusă la fracturile prin
compresie asociată cu flexie. Fracturile-tasare nu întt·ernp
continuitatea coloanei poste1ioare, în timp ce f r acturile
cominutive afectează coloana posterioară şi adesea duc la
retropulsia fragmentelor osoase în canalul spinal. Inte1venţia
chirurgicală va fi luată în considerare în cazul tasării corpului
ve1tebral cu 2:50% şi/sau 2:20 ° de angulaţie cifotică, elemente
ce reprezintă factori de 1isc pentru angulaţia cifotică progresivă,