LAWRENCE_EDITABIL

192 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
A. O operaţie laparoscopică antireflux
8. Vagotomia parietală
C. Gastrectomia totală
D. Vagotomie tronculară şi antrectomie
E. Vagotomie tronculară şi piloroplastie
4. Un pacient de 41 de ani, de sex masculin, fumător, cu o
lungă istorie de BUP duodenal prezintă sângerări ale GI
superioare care îi pun viaţa în pericol. Endoscopia efectuată
arată că singura sursă de sângerare este în zona posterior,
în bulbul duodenal. Care arteră este cel mai probabil sursa
sângerării?
A. Artera gastroduodenală
B. Artera gastrică stângă
C. Artera gastroepiploică dreaptă
D. Artere gastrice scurte
E. Artera mezenterică superioară
5. Un bărbat în vârstă de 65 de ani se prezintă cu durere
epigastrică. Durerea a început cu o lună înainte şi s-a
agravat progresiv. Este intermitentă şi se agravează după
ingestia de alimente. A pierdut 7 kg. După administrarea
a 400 mg de ibuprofen se obţine o ameliorare a durerii.
Acest tratament şi-l administreaza de patru ori pe zi
pentru dureri cronice de gât. A luat un IPP fără prescripţie
medicală, la nevoie. Nu are greaţă, diaree sau constipaţie.
Testele uzuale de laborator sunt normale. Efectuaţi EGO
şi găsiţi un ulcer de 1 cm de-a lungul curburii mici a
stomacului chiar deasupra antrului. Marginile sunt plate.
O biopsie relevă un diagnostic de benignitate. Un test
de urează pentru H. pylori este negativ. Care este cel mai
potrivit pas următor?
A. Comandaţi o tomografie abdominală şi pelviană
8. Reduceţi ibuprofenul la 200 mg pentru durerile de gât
C. Efectuaţi laparotomia cu excizia ulcerului
D. Programaţi un EGO în 6 săptămâni
E. Comandaţi o dozare de gastrină serică
RĂSPUNSURI ŞI EXPLICAŢII
1. Răspuns: B
Activitatea eferentă se desfăşoară de la hipotalamus la
stomac prin nervul vag. Eliberarea Ach de către vag are
trei acţiuni: (1) Ach stimulează direct celula parietală,
rezultând în mod direct eliberarea HCI; (2) Ach stimulează
indirect secreţia acidă prin activarea celulelor antrale
care produc proteine care eliberează gastrină, care
promovează secreţia gastrinei din celulele G antrale; şi
(3) Ach poate stimula celulele ECL să elibereze histamină,
care ulterior stimulează secreţia de acid gastric prin
stimularea receptorilor H2. Diviziunea chirurgicală a
nervilor vagali care furnizează impuls nervos către
celulele parietale estompează acest răspuns parasimpatic,
scăzând secreţia acidă. Inervaţia parasimpatică a
antrului şi a pilorului stimulează peristaltismul şi este
necesară pentru golirea gastrică normală. Ach este
neurotransmiţătorul eliberat prin stimularea vagală şi
provoacă atât producerea directă, cât şi indirectă de acid
de la nivel celular parietal. Nervii vagi nu au nici un rol
în senzaţia de durere legată de ulcerarea mucoasei, iar
eliberarea peptidelor serice în timpul fazei intestinale
este controlată şi mediată de activitatea luminală, sărurile
biliare şi acizii graşi. Pentru mai multe informaţii despre
acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea despre
Mecanisme de stimulare a acidului.
2. Răspuns: C
Mucusul gastric este o mucopolizaharidă care se ataşează
la suprafaţa luminală a mucoasei gastrice, creând o
barieră protectoare a gelului mucos care împiedică
difuzia ionilor şi a moleculelor precum pepsina în celule.
Atunci când acest mecanism nu funcţionează adecvat,
aşa cum se observă în infecţia cu H. pylori, pot apărea
leziuni ale mucoasei şi pot rezulta gastrite sau ulcere
gastrice. H. pylori nu are un efect direct asupra secreţiei de
gastrină sau asupra producţiei de acid de către celulele
parietale şi de asemenea nu produce HCI. Eliberarea
secretinei este stimulată de prezenţa alimentelor şi a
acidului în duoden şi de sărurile biliare şi acizii graşi.
Pentru mai multe informaţii despre acest subiect,
consultaţi secţiunea despre Mecanismele de suprimare a
acidului şi de protecţie a mucoasei.
3. Răspuns: C
Gastrectomia totală include îndepărtarea întregii mase de
celule parietale. Celula parietală produce IF, o glicoproteină
necesară pentru absorbţia vitaminei B 12 . În absenţa IF,
va exista o deficienţă a absorbţiei B 12 , în ciuda aportului
oral adecvat de nutrienti, ceea ce poate duce la anemie
megaloblastică şi la coplicaţiile sale. Niciuna dintre
celelalte opţiuni nu afectează numărul de celule parietale,
producţia de IF sau absorbţia vitaminei B 12 , care trebuie
să fie într-un complex cu IF pentru a fi absorbită în ileonul
terminal. Pentru mai multe informaţii despre acest subiect,
vă rugăm să consultaţi secţiunea privind Tulburările
metabolice.
4. Răspuns: A
Artera gastroduodenală este prima ramură a arterei
hepatice propriu-zise. Se ramifică imediat după bulbul
duodenal şi se împarte în arcadele pancreaticoduodenale
superioare. Un ulcer duodenal care pătrunde prin
peretele posterior al bulbului duodenal o face în
vecinătatea arterei gastroduodenale. Pentru mai multe
informaţii despre acest subiect, vă rugăm să consultaţi
secţiunea despre Duoden.
5. Răspuns: C
Riscul de cancer gastric în ulcerele gastrice se poate
apropia de 4%. Deoarece rezultatele fals-negative după
biopsie sunt posibile, este necesară biopsierea seriată
până la vindecarea ulcerului sau până la obţinerea unui
raport anatomopatologic pozitiv. Chirurgia este adecvată
ulterior pentru diagnosticul şi tratamentul definitiv
dacă ulcerul nu se vindecă. Efectuarea de investigaţii
imagistice pentru decelarea unei posibile malignităţi
este un gest prematur. Nivelurile de gastrină nu sunt
utile în ghidarea tratamentului la aceşti pacienţi. Pentru
mai multe informaţii despre acest subiect, vă rugăm
să consultaţi secţiunea despre boala ulcerului peptic
complicat.