LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 547
RĂSPUNSURI SI EXPLICATII
1. Răspuns: A
Toate testele oferite vor diagnostica un anevrism;
un clinician înţelept trebuie să stabilească cel mai
bun raport cost-eficienţă dintre testele disponibile.
Diagnosticul de anevrism, bazat pe un AAA mare
prin examen fizic, nu este pus la îndoială, astfel
încât cheia managementului este selectarea unui
singur test care poate determina dimensiunile
anevrismului, anatomia acestuia şi care poate
determina dacă pacientul este candidat pentru
grefă endovasculară, şi care să permită planificarea
pre-operatorie. Numai arteriografie CT furnizează
toate aceste informaţii. O ecografie este cel mai
bun şi mai rentabil test de screening, care nu este
necesar în această situaţie, deoarece anevrismul a
fost deja diagnosticat. lRM/ARM pot prezenta cele
mai multe aspecte pentru planificare, cu excepţia
evaluării peretelui aortic pentru calciu, care poate
stabili dacă pacientul este candidat la endogrefă.
Arteriografia a fost înlocuită cu arteriografia CT,
deoarece o arteriogramă nu arată peretele aortic
sau trombul în sacul anevrismului, fapt important
pentru planificarea procedurală. Un radiografie
simplă poate evalua prezenţa şi dimensiunea unui
anevrism, dar nu permite planificarea procedurală.
Pentru mai multe informaţii despre acest subiect, vă
rugăm să consultaţi secţiunea privind Tabloul clinic
al anevrismelor.
2. Răspuns: E
Stenoza carotidă este descoperită adesea prin studii
de screening, dar trebuie confirmată printr-un alt
test de diagnostic înainte de tratament. Dintre
opţiunile disponibile, numai ecografia doppler
repetată reprezintă un test de diagnostic cu risc
scăzut. Atunci când un studiu de screening este
anormal, confirmarea constatărilor cu un studiu
complet de lungă durată este adesea cea mai
bună abordare pentru confirmarea constatărilor. O
angiogramă prezintă un risc de accident vascular
cerebral şi aduce puţine informaţii suplimentare care
să nu poată fi obţinute cu o angiogramă prin RM sau
CT. Decizia de tratament la un pacient asimptomatic
ar trebui să fie precedată de modificarea factorilor
de risc cu terapie antiagregantă cu doze mici, statine
şi f.3-blocante. Stentul carotidian nu este aprobat la
pacienţii asimptomatici şi EAC nu trebuie efectuat
la femeile asimptomatice până când stenoza lor nu
devine >80%. Pentru mai multe informaţii despre
acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea
privind Tratamentul de la secţiunea Insuficienţă
cerebrovasculară.
3. Răspuns: C
Acest pacient are un ulcer mal perforans, care
este un ulcer neuropat pe cauzat de modificări ale
nervilor motori, senzoriali şi autonomi la nivelul
extremitătii. Absenta durerii ulcerate, în sine, vă
spune că pacienta re o neuropatie periferică
severă. Este expusă riscului unei amputări majore,
cu excepţia cazului în care are un aport adecvat de
sânge pentru a se vindeca, o îngrijire locală bună a
rănilor cu toaleta corespunzătoare a ulcerului şi apoi
încălţăminte bună odată ce ulcerul este vindecat.
Prezenţa aportului de sânge este esenţială pentru
prevenirea amputării, iar examenul fizic nu prezintă
o acurateţe corespunzătoare pentru evaluarea
perfuziei, aşa că are nevoie de teste neinvazive,
inclusiv un 1GB, presiuni la nivelul degetelor şi
evaluarea perfuziei tisulare în jurul ulcerului. Dacă
are un deficit semnificativ de presiune la nivelul
piciorului, atunci este necesară o angioplastie sau un
by-pass pentru a asigura un suficient aport de sânge
pentru a vindeca ulcerul. Amputarea şi antibioticele
IV nu vor fi eficiente dacă există un aport inadecvat
de sânge. Pentru mai multe informaţii despre acest
subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea despre
evaluare.
4. Răspuns:E
Acest pacient reprezintă un risc ridicat de TVP
postoperator din cauza factorului său de risc de
obezitate şi a procedurii pe care urmează să o sufere,
artroplastie totală de şold. Procedurile ortopedice
prezintă unul dintre cele mai mari riscuri de TVP din
cauza relaţiei dintre procedură şi venele profunde şi
imobilizarea postoperatorie deseori necesară. Dintre
opţiunile prezentate, numai heparina cu greutate
moleculară mică s-a demonstrat că previne TVP la
pacienţii cu risc ridicat. Ciorapii elastici sunt utilizaţi
în principal la pacienţii cu risc scăzut. Compresia
secvenţială este utilă pentru toţi pacienţii pre şi postoperator,
dar nu are acelaşi succes în prevenirea TVP
în procedurile cu risc ridicat. Un filtru de venă cavă
nu împiedică TVP; doar protejează pacientul de TVP
care ar putea progresa spre embolie pulmonară.
Aspirina este mai eficientă pentru prevenirea
trombozei arteriale şi are un efect minim asupra
prevenirii TVP. Pentru mai multe informaţii despre
acest subiect, vă rugăm să consultaţi secţiunea
despre profilaxie.
5. Răspuns:D
Pe baza localizării şi descrierii, precum şi a vârstei
şi absenţei altor probleme medicale semnificative,
acest pacient are insuficienţă venoasă cronică.
Pigmentarea reprezintă lipodermatoscleroză, iar
ulcerul venos poate fi cauzat de reflux în sistemele
venoase superficiale, perforatoare şi profunde.
Este puţin probabil ca un 1GB să fie de ajutor
pentru o femeie de vârsta ei, cu ulcerul în locaţia
actuală. Culturile din plagă sunt utile ocazional
în gestionarea ulcerelor venoase, dar nu pentru a
le diagnostica, iar localizarea şi vârsta fac ca atât
testele serice ale bolilor autoimune, cât şi biopsiile
să nu poată stabili diagnosticul. Pentru mai multe
informaţii despre acest subiect, vă rugăm să
consultaţi secţiunea privind diagnosticarea de la
rubrica Insuficienţă venoasă cronică.