LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 11 Herniile peretelui abdominal 137
Ligamentul
inghinal
Hernia inghinală:
cea mai frecventă
. (zona cea mai
. slabă anatomic)
pectineu
Hernia femurală:
mai puţin frecventă
(zonă anatomică
mai puţin slabă)
rară (zona anatomică
cel mai puţin slabă)
Figura 11-12. Descriere schematică a
raporturilor herniei obturatorii, comparativ
cu herniile orificiului miopectineal. (După
Jones DB, Fischer JE. Master Techniques in
Surgery: Hernia. Philadelphia, PA: Lippincott
Williams & Wilkins. Copyright© 2013
By Lippincott Williams & Wilkins, A Wolters
Kluwer business.)
cu o hernie inghinală demonstrabilă. Ecografia poate fi
utilizată în cazul unei zone inghinale dificil de examinat,
pentru a exclude o hernie sau o patologie testiculară.
Tomografia computerizată poate evalua alte patologii ale
zonei inghinale şi este mai puţin dependentă de operator
faţă de ecografie. IRM-ul însă, este examenul ales atunci
când sunt suspectate leziunile de tendon şi muşchi, în sindromul
de durere inghinală pubiană. TRM poate dezvălui
dezvoltarea asimetrică a muşchilor sau inflamaţia de la
nivelul fasciei pubiene. Dacă se suspectează osteita de
pubis, este recomandată o scanare a osului.
Atunci când durerea în regiunea inghinală este suferinţa
principală şi cauza nu este hernia simptomatică, tratamentul
non-chirurgical este cea mai bună abordare terapeutică.
Studii multiple au demonstrat că durerea prezentă înainte
de intervenţia chirurgicală este cel mai bun factor predictiv
al dezvoltării unei dureri cronice, debilitante, după
operaţie. Semnificaţia acestui aspect este de o deosebită
importanţă. Managementul non-chirurgical este următorul
pas şi include AINS, limitarea activităţii fizice şi terapie
de recuperare fizică. Tratamentul chirurgical al unei hernii
inghinale concomitente cu durerea inghinală nerezolvată
este o decizie care necesită o gândire atentă a chirurgului,
precum şi discuţii sincere cu pacientul cu privire la eventualitatea
unui prognostic pozitiv.
HERNIA OBTURATORIE
Hernia obturatorie este o categorie distinctă de hernii,
care nu se încadrează în categoriile de hernii ale peretelui
abdominal sau hernii ale OMP. Hernia obturatorie este
rezultatul unui defect al planşeului pelvin la nivelul canalului
obturator, o zonă inferioară OMP (Figura 11-12).
Există, de obicei, intestin subţire herniat prin defect, care
provoacă simptome de afectare a nervului obturator. Un
caz relevant este cel al unei femei în vârstă de 70 de ani,
emaciată, multipară, cu dureri abdominale colicative şi
dureri la nivelul feţei mediale a coapsei; este, prin urmare,
denumită „mica hernie a femeii bătrâne".
Diagnosticul unei hernii obturatorii este dificil şi necesită
un nivel foarte ridicat de suspiciune, deoarece hernia este
rară, iar prezentarea sa este intermitentă. În prezentarea
acută, pacientul poate asocia ocluzie intestinală severă la
nivelul intestinului subţire. La examenul clinic, pacientul
poate avea parestezii sau dureri intense pe faţa anteromedială
a coapsei. Ciupirea nervului de conţinutul herniar
este exacerbată prin rotirea medială a coapsei, o manevră
clinică ce poartă denumirea de „semn Howship-Romberg".
Rareori, hernia în sine poate fi simţită ca o fo1maţiune
moale, la tuşeul rectal. De obicei, diagnosticul se face
printr-o tomografie computerizată sau în timpul intervenţiei
chirurgicale pentru gestionarea unei ocluzii a intestinului
subţire. Odată cu creşterea popularităţii curei herniei minim-invazive
pentru hernii ale OMP, herniile obturatorii
asimptomatice timpurii sunt identificate mai frecvent.
Totuşi, acestea nu sunt, în general, rezolvate independent,
ci mai degrabă în momentul tratamentului chirurgical al
unei ocluzii de intestin subţire.
CONCLUZII
Anatomia herniei, indiferent de localizare, este complexă
şi poate fi derutantă. Cele mai importante principii din
acest capitol se referă la identificarea herniilor care necesită
intervenţii chirurgicale elective sau de urgenţă, la
înţelegerea modalităţilor de reducere a factorilor de risc
ai pacientului înainte de operaţie şi la complicaţiile care
pot apărea postoperator. Aceste concepte vor fi mai clare
odată cu o bună înţelegere a anatomiei. Cu toate acestea,
ele sunt universale şi similare pentru herniile peretelui
abdominal principal, ale OMP şi ale canalului obturator.