LAWRENCE_EDITABIL

148 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
Figurea 12-9. Tehnica de înregistrare a activităţii peristaltice
esofagiene. A. Un cateter cu transductori de presiune multi-nivel
este introdus în esofag pentru a măsura temporal presiunile
intraluminale în timpul deglutiţiei. B. Înregistrări ale activităţii
esofagiene la diferite niveluri în timpul ingestiei uscate. (Retipărit
cu permisiunea de la Swanstrom LL, Soper NJ. Mastery of Endoscopic
and Laparoscopie Surgery. Ediţia a 4-a. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2013; Figures 7-6 and 7-8.)
PATOLOGIA CHIRURGICALĂ A ESOFAGULUI
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) şi carcinoamele
sunt cele mai întâlnite boli ale esofagului. O bună înţelegere
a acestor două patologii constituie baza acestui capitol.
Însă, perforaţia esofagiană reprezintă o urgenţă chirurgicală
frecventă, iar o bună înţelegere a acesteia, împreună cu
însuşirea cunoştinţelor legate de stabilirea unui diagnostic
şi tratament chirurgical de urgenţă, completează noţiunile
de bază referitoare la patologia esofagiană ca un întreg.
Datorită semnificaţiei lor aparte, aceste trei patologii vor
fi abordate la începutul capitolului, urmând ca ulterior să
fie studiate şi alte afecţiuni mai puţin întâlnite din sfera
esofagiană. Chirurgia esofagului va fi discutată în fiecare
caz în parte, însă trebuie menţionat că abordul şi tehnicile
chirurgicale descrise pot fi aplicate aproape în oricare
dintre bolile esofagului.
Boala de reflux gastroesofagian
Refluxul gastroesofagian presupune fluxul retrograd al
conţinutului gastric din stomac în esofagul distal prin sfincterul
esofagian inferior (SEI). Conţinutul stomacului poate
reflua uneori în esofagul distal, proces cosiderat „fiziologic
nornrnl". De aceea, distincţia dintre refluxul gastroesofagian
„normal" şi cel „patologic" este dificil de făcut. Principala
cauză a BRGE o constituie închiderea ineficientă a SEI.
Competenţa SEI depinde de lungimea totală a acestuia, de
presiunea de repaus şi de lungimea sa intra-abdominală.
Funcţionarea sa deficitară este în mod uzual cauzată de
prolabarea în torace (ca şi în cazul unei hernii hiatale), de
presiunea intra-gastrică crescută, de relaxarea sfmcterului
cauzată de alimente sau medicamente, respectiv de tulburările
de motilitate esofagiană. Deşi BRGE este frecvent asociată
cu hernia hiatală, nu toţi pacienţii cu BRGE prezintă hernie
hiatală (procentul variază între 50-90%), după cum nu toţi
pacienţii cu hernie hiatală prezintă asociat BRGE (procentul
variază între 13-84%).
Simptomele BRGE pot fi împărţite în tipice şi atipice.
Din prima categorie fac parte pirozisul şi regurgitarea.
Prezenţa acestor simptome, alături de un răspuns bun la
medicaţia antireflux, reprezintă cel mai important factor
predictiv favorabil pentru tratamentul chirurgical antireflux
la pacienţii cu valori anonnale ale pH-metriei/impedanţei
esofagiene. Simptomele atipice ale BRGE (cum ar fi
tusea, disfonia, durerile retrosternale şi astmul) răspund
mai puţin bine la chirurgia antireflux. Este important să
menţionăm că BRGE nu se poate diagnostica doar pe baza
simptomatologiei, deoarece nu toţi pacienţii care prezintă
simptome tipice suferă cu adevărat de BRGE. Complicaţiile
tardive ale acestei patologii includ strictura esofagului
distal (stenoza peptică) şi metaplazia intestinală a mucoasei
esofagiene distale ( esofagul Barrett). Importanţa esofagului
Barrett este dată de predispoziţia sa spre displazie, care
poate duce în timp la degenerare malignă. Pe baza analizelor
histologice, displazia poate fi de grad redus sau de
grad înalt. Recomandările actuale pentru managementul
pacienţilor cu esofag Barrett asociat cu displazie de grad
redus includ monitorizare endoscopică de rutină la 6-12
luni cu prelevarea de biopsii în patru cadrane la fiecare
1-2 cm din esofagul afectat. Managementul displaziei de
grad înalt este în continuă evoluţie şi poate include terapia
endoscopică sau esofagectomia. Esofagul Ban-ett cu displazie
înaltă trebuie tratat de către specialiştii în acest domeniu.
Diagnostic
Investigaţiile invazive în BRGE sunt de obicei rezervate
pentru cazurile în care se ia în considerare intervenţia
chirurgicală sau atunci când sunt prezente complicaţiile
tardive precum stricturile esofagiene sau esofagul BaITett.
Investigatiile utilizate sunt: ( 1) pH-metria esofagiană,
(2) tranzitul baritat, (3) endoscopia digestivă superioară.
Manometria esofagiană este des efectuată pentru a exclude
afecţiuni ale motilităţii esofagiene şi pentru a facilita
alegerea tehnicii chirurgicale antireflux. Investigarea
evacuării stomacului poate fi efectuată la pacienţii care
prezintă balonare, stări de greaţă sau vărsături, cu scopul
de a exclude tulburările de evacuare gastrică. Evaluarea
preoperatorie corectă este esenţială în asigurarea unei rate
crescute de succes a tratamentului chirurgical.