LAWRENCE_EDITABIL

406 Chirurgie generală şi specialităţi chirurgicale
PATOLOGII CHIRURGICALE
LA COPILUL MARE
Hernia inghinală şi hidrocelul
Hernia inghinală şi hidrocelul sunt patologii frecvent întâlnite
în populaţia pediatrică. Cura chimrgicală a acestor afecţiuni
reprezintă cea mai frecventă operaţie practicată de către
chimrgii pediatri. Incidenţa herniei variază înh·e 3-5% în
populaţia pediatrică generală, dar ajunge la 30% în cazul
prematurilor. Afecţiunile ce determină creşterea presiunii
intraabdominale sau slăbirea ţesutului conjunctiv (ex.Ascita,
bolile de ţesut conjunctiv) pot predispune la apariţia herniei
inghinale. Riscul de apariţie a herniei la sexul masculin este
de 6 ori mai mare decât la sexul feminin. Hernia inghinală
la copil este o hernie indirectă ce apare prin persistenţa
canalului peritoneo-vaginal. Herniile inghinale directe sau
herniile femurale sunt rare la pacienţii pediatrici.
Embriologie
În luna a 3-a de gestaţie, procesul vaginal se formează ca
o evaginaţie din peritoneu şi coboară la nivelul inelului
inghinal intern, migrând apoi în canalul inghinal şi, prin
inelul extern, în scrot. Procesul vaginal precede coborârea
testiculului, făcând parte dinh·e elementele funiculului
spennatic, şi se obliterează de regulă la naştere, exceptând
porţiunea distală care înconjoară testiculul ca tunica
vaginală (Figura 23-1 SA).
Fiziopatologie
Hernia şi hidrocelul apar atunci când canalul peritoneovaginal
nu se obliterează total sau pai1ial. În situaţia în care canalul
rămâne larg deschis proxima!, în continuitate cu cavitatea
peritoneală, conţinutul intraabdominal poate pătmnde la
nivelul său, determinând apariţia herniei inghinale (Figura
23-1 SB). Dacă ductul peritoneovaginal rămâne deschis,
dar este prea îngust şi nu pennite păh·underea viscerelor,
dar permite h·ecerea lichidului peritoneal ce se va acumula
la nivelul tunicii vaginale, în jurul testiculului, detennină
apariţia hidrocelului comunicant (Figura 23-1 SC). Mai rar,
dacă ductul peritoneovaginal distal este obliterat, lichidul
se acumulează deasupra testiculului, detenninând aparitia
unui chist de cordon spennatic (Figura 23-1 SD). În cele <lin
urmă, dacă ductul peritoneovaginal este obliterat proxima!,
lichidul se poate acumula distal în tunica vaginală, detenninând
apariţia unui hidrocel necomunicant (Figura 23-1 SE).
În cazul fetelor, ligamentul rotund este o structură
similară funiculului spermatic ce are aceeaşi legătură cu
procesul peritoneovaginal. Pe lângă ansele intestinale, ovarul
sau trompa uterină pot pătrunde la nivelul sacului herniar.
Herniile de alunecare sunt mai frecvente la sexul feminin.
Tablou clinic şi evaluare
Aproximativ jumătate din toate herniile inghinale apar în
timpul primului an de viaţă, de 2 ori mai frecvent pe pa11ea
dreaptă decât pe cea stângă deoarece testiculul drept coboară
mai târziu în timpul vieţii inh·auterine, canalul său fiind mai
frecvent deschis la naştere. Zece la sută dintre herniile inghinale
sunt bilaterale. Hernia se prezintă ca o tumefacţie intern,itentă
în zona inghinală sau la nivelul scrotului, provocată de plâns
sau de creşterea presiunii intraabdominale. La examenul clinic,
este palpabilă ca o forn,aţiune fe1111ă, care dispare complet
la presiune digitală (Figura 23-16). Dacă nu este evidentă,
o hernie poate să apară prin apăsare la nivel suprapubian la
sugar sau, în cazul copiilor mai mari, cerându-le să sară sau
să tuşească. Îngroşarea palpabilă a cordonului spe1111atic în
regiunea în care încrucişează tuberculul pubic, este caracteristică
herniei inghinale (semnul „mănuşii de mătase"). Hidrocelul
reprezintă o tumefacţiei lichidiană la nivelul hemiscrotului.
Dacă hidrocelul comunică cu cavitatea peritoneală, dimensiunile
acestuia fluctuează pe parcursul zilei. Dimensiunile
hidrocelului necomunicant rămân constante, dar pot regresa
treptat pe măsură ce lichidul este resorbit.
Herniile pot fi aproape întotdeauna diferenţiate de
hidrocel la examenul clinic. Hidrocelul este mobil, nu este
reductibil şi nu se extinde deasupra inelul intern. Chistul de
cordon spermatic poate fi mai greu de diferenţiat de o hernie
încarcerată deoarece ambele se manifestă ca o tumefacţie
ireductibilă ce permite palparea la polul inferior a testiculului.
Cu toate acestea, hidrocelul nu detem,ină simptomatologie,
în cazul herniei încarcerate pacientul prezintă durere si semne
de ocluzie intestinală. Transiluminarea nu este deosebit de
fiabilă, mai ales la sugari la care peretele subţire al intestinului
poate transmite uşor lumina. Tabelul 23-8 prezintă
diferenţele dintre hernie şi hidrocel.
Tratament
Hernia inghinală necesită tratament chimrgical cu excizia
sacului şi ligura acestuia la nivelul orificiului intern, întrucât
prezintă risc de complicaţii (strangulare, încarcerare).
Riscul de încarcerare este de 10%, incidenţa fiind mai mare
în primele 6 luni de viaţă. Repararea peretelui posterior al
canalului inghinal nu este necesară, ca în cazul adulţilor.
I----+- Canal
peritoneovaginal
A Normal B Hernie inghinală C Hidrocel comunicant D Hidrocel de cordon E Hidrocel necomunicant
spermatic
Figura 23-15. A. Anatomia normală. B. Hernie inghinală. C. Hidrocel comunicant. D. Hidrocel de cordon spemrntic. E. Hidrocel
necomunicant. (Din Lawrence PF. Essentials o/Surgica/ Special/ies. 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.)