LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 25 Chirurgia cardiotoracică: bolile inimii, ale vaselor mari şi ale cavităţii toracice 487
Figura 25-7. A. Stenoză de aiieră coronară. B. Dilatare cu balonaş
la nivel lezional. C. Rezultatul este obţinerea unui diametru
aproape normal al lumenului vascular. (Reprintat cu permisiunea
Yogel JHK, King SB III. Practice of lntervenlional Cardiology,
Ediţia a 2-a, St. Louis: Mosby-Year Book; 1993:84. Copyright
© 1998 Elsevier. Cu permisiune.)
Revascularizarea chirurgicală
Indicaţia revascularizării miocardice prin practicarea
bypassului aorto-coronarian (CABG, coronary artery
bypass grafting) la pacienţii cu boală cardiacă ischemică
se bazează pe anatomie, simptomatologie şi balanţa risc/
beneficiu pe termen scurt şi lung. Asociaţia Americană a
Inimii şi Colegiul American de Cardiologie au elaborat
ghiduri specifice pentru selecţia pacienţilor, candidaţi
pentru CABG. Anumite situaţii anatomice (ex. leziunea
de trunchi al arterei coronare stângi, leziunile proximale
ale ADA, ocluzia arterei circumflexe) pot justifica intervenţia
chirurgicală, chiar şi în absenţa simptomelor, din
cauza unor zone întinse de miocard ischemic şi a riscului
crescut de mortalitate în absenţa tratamentului chirurgical
(în special, moartea subită). Pacienţii cu boală coronariană
stabilă, neresponsivi la terapie medicamentoasă sau cei cu
angină instabilă (ex. angină de repaus, angină agravată
sau crescendo, angină postinfarct) sau cu boală bi- sau
trivasculară cu disfuncţie ventriculară stângă sunt, de
asemenea, candidaţi pentru intervenţie chirurgicală. În
aceste cazuri, intervenţia chirurgicală ameliorează rapid
simptomatologia, previne apariţia infarctului miocardic şi
prelungeşte supravieţuirea. Revascularizarea chirurgicală
reprezintă o soluţie salvatoare în cazul complicaţiilor mecanice
ale infarctului miocardic (ex. insuficienţă mitrală
acută, ruptura septului ventricular, ruptura peretelui liber
ventricular) sau este propusă electiv celor care se supun
procedurilor de înlocuire valvulară, atunci când leziuni
vasculare critice sunt identificate preoperator.
CABG poate fi efectuat cu sau fără montarea aparatului
de circulaţie extracorporeală. În mod tradiţional, bypass-ul
cardio-pulmonar a fost utilizat pentru a oferi un câmp operator
stabil, în vederea efectuării anastomozelor precise la
nivelul ai1erelor coronare, cu rezultate excelente la distanţă.
Bypass-ul aorto-corona1ian pe cord bătând (OPCAB, offpump
coronary arte1y bypass surge1y) a fost introdus în
speranţa reducerii incidenţei complicaţiilor chirurgiei clasice
(în special, neurologice) şi reducerii necesarului transfuzional.
OPCAB este realizat prin stemotomie mediană sau, în
anumite circumstanţe, prin toracotomie. Odată cu perfecţionarea
tehnicii, multe centre rapo11ează rezultate excelente.
Rezultate pe termen lung, însă, dezvăluie puţine beneficii
ale OPCAB în comparaţie cu tehnicile chirugicale clasice.
Comorbidităţi severe cu speranţă de viaţă limitată,
vârsta foarte înaintată, afecţiunile psihiatrice, ar putea
contraindica intervenţia chirurgicală, riscurile depăşind
beneficiile. În aceste cazuri, terapia medicală sau tehnicile
percutane de revascularizare cu PTCA şi montare de stent
constituie soluţii mai adecvate. Deşi beneficiile bypass-ului
ao110-coronarian la pacienţii cu disfuncţie ventriculară
şi boala bi- sau trivasculară sunt bine cunoscute, funcţia
ventriculară scăzută creşte mortalitatea pacienţilor care
sunt supuşi chirurgiei. Stratificarea riscului individual al
CABG se poate realiza cu ajutorul algoritmului de calcul
al Societăţii de Chirurgie Toracică (http://riskcalc.sts.org/
stswebriskcalc ).
Pregătirea preoperatorie presupune administrarea medicaţiei
specifice, inclusiv antibioterapie profilactică, pent!_ll
a reduce la minimum riscul de infecţie perioperatorie. In
majoritatea cazurilor, se administrează doza de dimineaţă a
tratamentului cardiologic, inclusiv aspirină şi un B-blocant.
Sunt montate dispozitive de evaluare hemodinamică (cateterul
Swan-Ganz, cateterul venos central, linia a11erială),
apoi pacientul este supus anesteziei generale. Se practică
incizia planurilor anatomice pentru a expune cordul (sternotomie
mediană). Majoritatea procedurilor CABG presupun
recoltarea uneia sau ambelor artere mamare interne de la
nivelul toracelui. Alte grefoane vasculare folosite pentru
bypass (venele safene interne de la nivelul membrelor
inferioare sau artera radială de la nivelul antebraţului) se
recoltează simultan, sub control vizual direct sau folosind
tehnici endoscopice pentru reducerea inciziilor tegumentare.
Pacientul primeşte heparină nefracţionată şi se montează
aparatul de circulaţie extracorporeală. Aorta este clampată,
cordul este oprit prin administrarea cardioplegiei care conferă
un câmp operator stabil, curat, protejând totodată inima
în aceste perioade de ischemie globală. Bypass-urile sunt
efectuate. Chirurgul utilizează lupe chirurgicale, pentru a
mări câmpul operator şi practică arteriotomia la nivelul
peretelui arterei coronare native. Incizia este aproximativ
de două ori mai mare decât diametrul arterei. Grefonul
pregătit pentru bypass-ul leziunii se anastomozează la
acest nivel. Bypass-ul ao1to-coronarian este finalizat prin
anastomoză proximală al grefonului la ao1tă. Originea
arterei mamare interne, la nivelul a1terei subclavii, este
lăsată intactă (Figura 25-8). După ce se realizează sevrarea
de circulaţia extracorporeală, heparina este antagonizată
prin administrarea de protamină, se realizează hemostaza
şi sutura planurilor anatomice. Dacă este necesar, sunt
montaţi electrozi de pace-maker epicardici ventriculari şi
atriali. Se practică drenaj retrosternal şi pleural.