LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 531
Dura mater
Artera bazilară
Ramura meningee
posterioară a arterei vertebrale ------"'IIIE."'-J
Dura mater
Artera
cerebrală medie
-i:::--tl .--_::__::__=..::...?--Artera comunicantă
, posterioară
Artera oftalmică
Ramura menigee medie
---
a arterei maxilare
.-...--Artera maxilară
•---Artera temporală superficială
----Artera auriculară posterioară
------Artera occipitală
1-------Artera carotidă internă
-----Artera carotidă externă
------Sinusul carotidian
-------Artera carotidă comună
Figura 26-21. Anatomia cerebrovasculară are multiple artere interconectate, deşi poligonul lui Willis este complet la doar
25% dintre pacienţi. Ocluzia unui vas nu duce la ischemie cerebrală dacă celelalte vase sunt patente.
cerebrală scade sub 8 mL/min/100 g materie cerebrală. Există
o serie de mecanisme care menţin fluxul sanguin cerebral
în situaţiile de hipotensiune arterială sistemică sau în cazul
leziunilor stenotice din arterele carotide, vertebrale şi din
ramurile intracerebrale. Baroreceptorii situaţi la nivelul
sinusului carotidian reglează tensiunea arterială şi ritmul
cardiac. Mai mult, vasele cerebrale se dilată ca răspuns
la scăderea presiunii de perfuzie (autoreglare). Această
schimbare este probabil mediată de receptorii locali din
muşchiul neted vascular şi de autacoidele autoreglatoare
(ex. oxidul nitric).
Deşi ocazional ischemia cerebrală rezultă din scăderea
sistemică a fluxului sanguin, embolia arterială este de
departe cea mai frecventă cauză de infarct cerebral. Embolia
cerebrală poate rezulta din orice sursă situată între
atriul stâng şi arterele cerebrale, incluzând auriculul atrial,
ventriculul stâng, valva aortică, arcul aortic, bifurcaţia
carotidiană, sifonul carotidian sau din boala de vase mici
intracraniene. Cea mai frecventă sursă embolică este leziunea
aterosclerotică de la nivelul bifurcaţiei carotidiene. Modelele
experimentale arată că bifurcaţia carotidiană conţine
arii de tensiuni de forfecare scăzute şi oscilatorii. Această
constatare poate explica depunerea lipidelor circulante în
segmentele cu predispoziţie ale bifurcaţiei carotidiene cu
dezvoltarea plăcilor ocluzive. Ca orice leziune din corp,
cele mai multe plăci sunt în cele din um1ă acoperite cu un
înveliş fibros sau cu o cicatrice şi separate de circulaţie.
Ocazional, învelişul fibros se fisurează, permiţând embolizarea
elementelor expuse din placă sau a trombului
laminar. Cauzele mai puţin f r ecvente ale bolii ocluzive
arteriale carotidiene includ displazia fibromusculară, arterita
Takayasu, disecţia a11erială şi traumatismele.
Hipoperfuzia poate provoca deficite neurologice în
zonele de graniţă dintre teritoriile perfuzate ale principalelor
a11ere cerebrale, acolo unde fluxul colateral este
marginal. Tromboza bruscă a ai1erei carotide poate provoca
un infarct cerebral masiv sau poate fi asimptomatică, dacă
există o circulaţie colaterală adecvată din ai1era carotidă
contralaterală şi din artera bazilară (ocluzie silenţioasă).
Tablou clinic
Simptomele insuficienţei vasculare cerebrale sunt clasificate
în funcţie de localizarea deficitului, durata acestuia
şi prezenţa infarctului cerebral. Aceste simptome pot fi
tranzitorii sau pem1anente. Amaurosis fugax (orbirea trecătoare)
este o orbire monoculară tranzitorie, cauzată de
embolia a11erei oftalmice. În mod clasic, amaurosis fugax
este descrisă ca o co11ină care coboară dinspre superior spre
inferior şi la ochiul ipsilateral leziunii carotidiene. Accidentele
ischemice tranzitorii (AIT) sunt de scm1ă durată,
cu modificări adesea repetitive în starea mentală, vedere
sau funcţia motorie şi senzorială, reversibile complet în 24
de ore. Majoritatea AIT-urilor durează doar câteva minute
înainte de a se remite complet. DeoareceAIT implică adesea
aria de distribuţie a arterei cerebrale medii, pacienţii evocă
o slăbiciune contralaterală a braţului, piciorului şi feţei.
Un AYC în evoluţie este o înrăutăţire rapid progresivă a
unui deficit neurologic. Un infarct cerebral sau un AYC
reprezintă un deficit neurologic pennanent. CT-ul sau
IRM-ul cerebral al unui pacient cuAYC arată o regiune de