LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 19 Chirurgia endocrină 303
TABELUL 19-4. Criteriile pentru
paratiroidectomie ale National Institute of Health
Vârstă <50 de ani sau orice vârstă plus una sau mai
multe dintre următoarele:
Nefrolitiază
Osteită fibrochistică
Calciu seric> 1 mg/dl peste limita superioră a intervalului de
normalitate indicat de laborator (tipic > 11,2)
Hipercalciurie {>400 mg/zi)
Scorul Tal densităţii minerale osoase redus cu > 2,5 SD
măsurat în una sau mai multe zone
Clerance-ul creatininei redus cu peste 30% faţă de valorile
normale corespunzătoare vârstei
Istoric de minim un episod de hipercalcemie cu risc vital
Simptome neuromusculare: atrofie, hipotonie musculară,
hiperreflexie sau tulburări de mers
NIH, Na/ionat lnstitutes of Healch; SQ standard deviation.
pacientii cu simptome minime. Criteriile de selecţie pentru
intervenţia chirurgicală a pacienţilor cu hiperparatiroidism
recomandate de National Institutes of Health sunt: pacienţi
asimptomatici cu vârstă <50 de ani, semne de insuficienţă
renală, urolitiază, demineralizare osoasă precum şi nivelul
calciului crescut cu cel puţin o unitate peste limita superioară
a intervalului de nonnalitate (Tabelul 19-4).
Pentru pacienţii cu boala renală cronică în stadiu tenninal,
transplantul renal reprezintă cea mai eficientă opţiune
terapeutică pe termen lung, atât pentru patologia renală, cât
şi pentru hiperparatiroidismul secundar. Paratiroidectomia
subtotală este indicată în cazul în care pacientul prezintă
demineralizare osoasă progresivă, calcificări ale ţesutului
conjunctiv, prurit sever şi în special la pacienţi care nu
sunt candidaţi pentru transplantul renal. Paratiroidectomia
este ocazional indicată pentru pacienţii trataţi cu litiu care
dezvoltă hipercalcemie şi nu răspund la tratament medicamentos
alternativ.
Deşi cei mai mulţi chirurgi utilizează modalităţi de localizare
preoperatorie a glandei paratiroide afectate, decizia de
a interveni chirurgical trebuie luată în funcţie de diagnosticul
biochimic a bolii şi de criteriile de încadrare a pacientului
pentru operaţie. Succesul paratiroidectomiei este reprezentat
de îndepă11area tuturor paratiroidelor ano1111ale, cu păstrarea
unei cantităţi suficiente de ţesut paratiroidian funcţional.
Metoda clasică de explorare a toate cele 4 glande paratiroide,
în cazurile cu HPH sporadic, include vizualizarea
tuturor glandelor, recunoaşterea adenomului uni glandular sau
a hiperplaziei multiglandulare şi îndepă11area unei cantităţi de
ţesut corespunzătoare, pentru a asigura o calcemie ulterioară
no1111ală şi a nu declanşa hipoparatiroidismul. Explorarea are
loc sub anestezie generală, deşi unii pacienţi necesită doar
sedare profundă şi anestezie regională cervicală. Rezecţia
unei singure glande are loc în cazul adenomului paratiroidian,
hiperplazia fiind, de regulă, tratată prin paratiroidectomie
subtotală (rezecţia a 3 paratiroide şi jumătate din a 4-a).
Sindroamele familiale (vezi MEN), i1npun utilizarea unor
tehnici alternative, precum paratiroidectomie totală cu
autotransplantul unei glandei paratiroide şi crioprezervarea
ţesutului excizat. În cazutile cu hiperplazie, timectomia
cervicală este recomandată pentru îndepă11area eventualelor
fragmente de ţesut paratiroidian de la nivelul timusului.
Aceasta poate fi efectuată prin intermediul unei incizii de
mici dimensiuni, iar excizia adecvată este confirmată prin
dozarea PTH intraoperator (ioPTH).
Tehnicile minim invazive ţintite sunt aplicabile doar în
cazul HPH sporadic. Dacă glanda afectată este localizată
preoperator, chirurgul cunoscând poziţia exactă a adenomului,
disecţia celorlalte glande nu mai este necesară. Evaluarea
preoperatorie a localizării se face prin ecografie, scintigrafie
cu sestamibi sau CTîn patru dimensiuni. Un beneficiu unic
al ecografiei este identificarea paratiroidelor intratiroidiene
precum şi excluderea unei patologii tiroidiene coexistente,
care ar trebuie rezolvată in acelaşi timp operator.
În cazul tehnicilor minim invazive ţintite ghidate prin
dozarea ioPTH, se recoltează sânge periferic cu dozarea
PTH intact printr-o metodă modificată astfel încât să reducă
timpul de procesare la 20 de minute. O incizie limitată expune
şi permite excizia glandei paratiroide anonnale, localizată
imagistic preoperator. Se recoltează mai multe eşantioane din
sângele periferic, pentru a compara valorile ioPTH obţinute
imediat după inducţia anestezică cu cele po,stexcizie. O scădere
la 10 minute post excizie a ioPTH cu >50% faţă de nivelul
iniţial, ce11ifică o rezecţie paratiroidiană suficientă pentru
restabilirea de durată a calcemiei nonnale. Ideal, nivelul
acestuia revine în intervalul nonnal de referinţă. Criteriul
temporal poate fi modificat dacă rata de degradare a PTH
este alterată (ex. afecţiuni renale). În cazul în care valoarea
ioPTH nu scade corespunzător, se continuă disecţia gâtului,
pentru evaluarea glandelor paratiroide restante.
Cei mai mulţi pacienţi, indiferent de tehnica abordată,
pot fi externaţi după cel mult 24 de ore. Analgezia minimă
este recomandată, iar perioada de convalescenţa este scrn1ă.
Pacienţii sunt externaţi cu recomandarea de tratament oral
cu preparate de calciu, în funcţie de preferinţele chirurgului
şi de accesul pacientului la îng1 i jire medicală de urgenţă.
Majoritatea pacienţilor prezintă depleţie sistemică de calciu,
în ciuda calcemiei crescute. Suplimentarea de scu11ă durată
cu calciu este frecvent utilizată.
Cancerul paratiroidian este rar şi poate fi suspectat
preoperator în cazul unor nivele foarte mari ale calcemiei
şi a semnelor imagistice de invazivitate sau intraoperator
prin decelarea invaziei ţesuturilor adiacente. Inte1venţia
chirnrgicală include rezecţia tumorii primare şi a lobului
tiroidian ipsilateral, împreună cu ţesutul conjunctiv adiacent
şi ganglionii loco-regionali. În cazul neoplaziei paratiroidiene
depistate postoperator pe baza rezultatului histopatologic al
piesei excizate, reintervenţia chirurgicală nu este în general
recomandată. Postoperator, la pacienţii cu neoplazie paratiroidiană,
nivelele serice de PTH şi de calciu se analizează
periodic, pentru a detecta o eventuală recurenţă. Radioterapia
adjuvantă sau chimioterapia nu sunt eficiente. Recurenţele
sunt tratate prin controlul medicamentos al hipercalcemiei
şi cinacalcet şi prin rezecţia tumorii, dacă este posibilă.
Întrucât hiperparatiroidismul secundar presupune întotdeauna
afectare multiglandulară, în aceste cazuri este
indicată cel puţin o paratiroidectomie subtotală (3 glande
şi jumătate). Paratiroidectomia totală cu autotransplant
este preferată de unii chirnrgi. Rezultatele publicate sunt
similare pentrn ambele variante. Recent, unii chirnrgi au