LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 14 Intestinul subţire şi apendicele 213
cu utilizarea crescută a tomografiei în cazuri echivoce,
incidenţa apendicitei fals pozitive ar trebui să fie redusă la
5%. Acest aspect trebuie discutat cu pacientul în momentul
obţinerii consimţământului infonnat.
Având în vedere diagnosticele diferenţiale menţionate mai
sus, toţi pacienţii trebuie supuşi anamnezei şi examenului
clinic pentrn a exclude bolile cu care apendicita ar putea fi
confundată. Ar trebui inclusă, în special, o evaluare atentă
urologică şi ginecologică. Analizele de laborator ce includ
o hemoleucogramă completă, cu diferenţierea fracţiilor
leucocitare şi un sumar de urină trebuie efectuate de rutină.
Radiografiile abdominale, radiografia toracică şi investigaţii
mai avansate precum CT sau ecografia, ar trebui utilizate
selectiv, doar atunci când pot avea un beneficiu asupra
managementului pacientului, pentru exluderea unei alte
patologii sau documentarea unei afecţiuni pe care clinicianul
o suspectează, dar nu o poate confinna. O scanare CT
poate fi, de asemenea, utilă pentru a dete1111ina prezenţa
unui abces sau flegmon care poate fi mai bine tratat iniţial
nonchirurgical, mai ales atunci când simptomele persistă
de câteva zile.
Tratament
Apendicectomia este principalul tratament pentru apendicita
acută. Pregătirea preoperatorie adecvată trebuie să includă
reechilibrare hidro-electrolitică intravenoasă şi tratament
antibiotic adecvat florei colonice. O cefalosporină de generaţia
a doua, penicilină cu spectru larg sau o combinaţie
de fluoroquinolonă şi acoperire anaerobă cu rnetronidazol
sunt strategiile antimicrobiene frecvent utilizate. Dacă
apendicele nu a fost perforat, antibioticele pot fi întrerupte
în primele 24 de ore postoperator. Dacă se constată perforaţie
peritoneală francă şi contaminare sau abces, tratamentul cu
antibiotice este de obicei continuat până când pacientul este
afebril, prezintă un număr no1111al de leucocite şi şi-a reluat
tranzitul intestinal.
Odată ce s-a decis intervenţia chirnrgicală, aceasta ar
trebui efectuată rapid, deoarece posibilitatea pe1 f oraţiei
creşte după primele 24--48 de ore. Apendicectomia poate fi
realizată printr-o abordare deschisă sau laparoscopică. Ptima
se realizează, în mod obişnuit, printr-o incizie de disociere a
muşchilor, centrată pe punctul McBumey din cadranul abdminal
inferior drept. Dacă pacientul se prezintă cu o fom1ă
mai avansată, cu peritonită şi/sau cu ince1titudine diagnostică
semnificativă, o incizie joasă pe linia mediană poate fi mai
potrivită; această incizie pe1mite accesul mai larg la nivelul
cavităţii peritoneale în cazul în care este necesară o rezecţie
mai extinsă. Apendicectomia laparoscopică este, de asemenea,
o opţiune viabilă. În maj01itatea studiilor, a fost asociată cu
o durere postoperatorie usor mai redusă si rate mai mici de
infecţie a plăgii decât apndicectomia stndard. În schimb,
studiile iniţiale au sugerat şi rate mai mati de apatiţie a unui
abces postoperator după laparoscopie în apendicita pe1forată.
Costu1ile echipamentului, în special dacă se utilizează un
sta pier pentrn conh·olul bazei apendiculare, sunt mai ridicate
decât cele ale apendicectomiei standard. Laparoscopia poate
fi o opţiune deosebit de atractivă în condiţiile ince1titudinii
de diagnostic, întrucât pe1mite inspecţia cavităţii peritoneale
înainte de angajarea înh·-o anumită manevră chirnrgicală.
Dacă apendicele este no1111al, prin evaluare deschisă sau
laparoscopică, trebuie căutată şi exclusă o altă posibilă patologie.
De obicei, se practică inspecţia organelor genitale,
a ileonului tenninal pentru dive11iculul Meckel sau boala
Croim şi inspecţia şi palparea colonului sign1oid, a vezicii
biliare şi a colonului drept pentru o patologie care ar explica
acuzele localizate în flancul drept abdominal. Pent1u evitarea
confuziilor diagnostice viitoare, apendicele h·ebuie îndepă1tat.
Managementul non-operator al apendicitei a devenit mai
acceptat în ultimul deceniu, cu mai multe studii clinice şi
analize siste1.:1atice care susţin siguranţa acestei abordări
terapeutice. In majoritatea studiilor, pacienţii primesc o
schemă de tratament cu antibiotice. Rezultatele arată că
70-90% dintre pacienţi evită cu succes apendicectomia,
10% recidivează rapid şi alţi 20% recidivează în primul
an. Pacienţii cu fecaliţi au mai multe şanse de a dezvolta o
apendicită complicată şi, alături de persoanele în vârstă şi
bolnavii cu afecţiuni cronice, nu trebuie luaţi în considerare
pentru un tratament non-operator.
Ocazional, la pacientul care se prezintă cu simptomatologie
avansată, se poate decela, la examinare, o masă tumorală
palpabilă şi un abces localizat corespunzător la examinarea
CT sau ecografică. Aceşti pacienţi pot fi trataţi non-operator,
cu drenaj radiologic percutanat al abcesului şi antibiotice.
pendicectomia ulterioară, la distanţă, este conh·oversată.
ln trecut, aceasta a fost recomandată la un interval de 6-8
săptămâni după episodul acut, pentru a preveni apendicita
recurentă şi a exclude neoplasmul ca şi cauză a apendicitei
iniţiale. Evaluările mai recente ale acestei strategii au arătat
că majoritatea pacienţilor nu dezvoltă o apendicită acută
recurentă şi, având în vedere acest aspect, aşa-numita
apendicectomie la distanţă poate să nu fie necesară. Dacă
se alege această sh·ategie, se recomandă ca pacienţii peste
40 de ani să efectueze o colonoscopie.
Complicaţii
Infecţia plăgii postoperatorii este cea mai f r ecventă complicaţie
a apendicectomiei. Abcesul pelvin nu este o complicaţie
neobişnuită, în special atunci când a existat o perforaţie
francă şi contaminare peritoneală. Fist11la fecală poate fi,
de asemenea, întâlnită şi ar trebui să ridice suspiciunea unei
boli Crohn ce afectează baza cecului. Dacă, în condiţiile
inflamaţiei avansate, chirurgul nu are grijă să delimiteze în
mod clar baza apendicelui, resturi apendiceale pot fi lăsate
pe loc şi pot constitui o sursă de recurenţă, precum apendicita
de bont, în cazuri rare. În contextul unei contaminări
semnificative, riscul de infecţie a plăgii poate fi redus la
minim, lăsând pielea deschisă pentru o vindecare secundară
sau penh·u o închidere primară întârziată (vezi Capitolul 7).
Apendicectomia incidentală
Apendicectomia efectuată în timpul altei intervenţii chirurgicale
este cunoscută sub numele de apendicectomie
incidentală. Deşi a reprezentat o procedură frecventă în
ultimele decenii, această practică a căzut în dizgraţie în
ultimul deceniu. Apendicectomia incidentală adaugă un
risc minim la procedura chirurgicală planificată; cu toate
acestea, multe studii au arătat un beneficiu minim.
Tumorile apendicelui
Tumorile apendicelui pot include carcinoidul, carcinomul şi
mucocelul. Tumorile carcinoide ale apendicelui reprezintă
aproximativ jumătate din carcinoidele Gl. Majoritatea
carcinoidelor apendiceale sunt benigne, dar pot fi o sursă
de obstrucţie luminată şi apendicită. Leziunile <2 cm sunt