LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 26 Bolile sistemului vascular 541
A
B
Figura 26-31. Închiderea endovenoasă prin ablaţia cu radiofecvenţă
(ARF). Ablaţia endovenoasă a venei safene mari şi
a venelor perforante este efectuată prin plasarea unui cateter în
venă (A), apoi încălzirea vârfului cateterului până când vena se
contractă, ducând la închiderea venei perforante incompetente (B, C).
C
Tratament
Tratamentul iniţial al insuficienţei venoase cronice cu
lipode1matoscleroza membrului inferior este folosirea
ciorapilor de contenţie elastică. Din păcate, complianţa
multor pacienţi este slabă, pentru că nu văd un beneficiu
imediat al ciorapilor de contenţie elastică şi pentru că nu
agreează preţul acestora sau disconfo1tul cauzat de purtarea
lor. La pacienţii cu ulceraţii venoase, tratamentul local este
necesar pentru a asigura vindecarea. Tratamentul adecvat
al plăgii precum şi pansamentele formate din trei sau patru
straturi (Figura 26-34) trebuie folosite ca element compresiv.
Strippingul/îndepătiarea sau închiderea venelor superficiale
care prezintă reflux, cu ajutorul ARF sau al laserului, precum
şi întreruperea venelor perforante pot fi necesare pentru
vindecarea ulcerelor varicoase. În cazul în care plaga nu se
vindecă, dar refluxul şi edemul sunt controlate, plastia cu
piele liberă despicată poate conduce la vindecare.
TRAUMATISMELE VASCULARE
Vasele sanguine pot fi afectate prin traumatism penetrant
(ex. plagă prin înjunghiere sau împuşcare), contuzie (cel mai
frecvent prin f r actura oaselor lungi) sau în timpul intervenţiilor
chirurgicale prin expunerea altor structuri adiacente acestora.
În accidentele de circulaţie sau precipitări, vasele sanguine pot
fi afectate prin procesul de decelerare sau accelerare subită.
Deşi pacienţii cu traumatisme vasculare arteriale pot avea
senme evidente, precum hemoragia sau absenţa pulsului distal,
manifestările clinice sunt deseori subtile. Hemoragia poate fi
ocultă, ascunsă în ţesuturi moi sau intracavitar. Alte manifestări
morfopatologice sau fiziopatologice asociate traumatismelor
vasculare pot fi: fistulele arteriovenoase (asociate cu triluri
sau sufluri), deficite neurologice sau parestezii (compresia
nervului de către hematomul adiacent) sau deficite de organ
care reflectă ischemia (ex.accidentul vascular cerebral ischemic
prin traumatism vascular carotidian). Se consideră frecvent,
în mod eronat, că pacientul cu traumatism vascular trebuie să
prezinte un puls distal diminuat sau absent; cu toate acestea,
pulsul distal diminuat sau absent apare doar dacă traumatismul
restricţionează fluxul sanguin la nivelul arterei lezate.
De asemenea, apariţia acestui mecanism poate fi întârziată;
flapul intimai detenninat de lezarea sau elongarea şi ruperea
intimei vasculare poate detennina tromboza endovasculară
doar după ore sau zile.
Diagnosticul şi tratamentul imediat al traumatismelor
vasculare sunt necesare pentru a evita şocul hipovolemic
şi a restaura circulaţia arterială a extremităţii sau organului
afectat. Dacă nu se pune un diagnostic adecvat la examinarea
iniţială, complicaţiile ulterioare pot fi mult mai dificil
de tratat. Complicaţiile tardive includ pseudoanevrismele,
fistulele arteriovenoase de mare volum cu insuficientă cardiacă
secundară prin suprasolicitare de volum sau t1·01boza
arterială secundară leziunilor intimale netratate.
Când există suspiciunea de traumatism vascular, examinările
paraclinice sunt necesare deoarece examenul clinic
nu reuşeşte întotdeauna să pună un diagnostic precis al
localizării şi extinderii afectării vasculare. Dacă pacientul are
un indice gleznă-braţ (1GB) de 1, cu o extremitate viabilă,
atunci diagnosticul de traumatism vascular este improbabil,
iar vasele sanguine adiacente injuriei pot fi examinate în
continuare prin Doppler vascular şi ecografie de părţi moi.
Dacă membrul este ischemic, este indicată arteriografia
cu substanţă de contrast. Aceasta este contraindicată dacă