LAWRENCE_EDITABIL

Capitolul 22 Oncologie chirurgicală: boli maligne ale pielii şi ţesuturilor moi 373
un aspect asemănător cicatricilor. Marginea reală a acestei
fom1e de CBC este dificil de detenninat, deoarece celulele
tumorale invadează ţesutul nonnal mult dincolo de marginile
vizibile. Prin um1are, CBC sclerozant trebuie tratat ptintr-o
excizie largă, cu o atenţie sporită la margini.
Tratament
Excizia este managementul preferat pentru CBC. Obiectivul
chirurgical este îndepărtarea completă a tumorii, realizată
însă cu un deficit funcţional minim şi cu un rezultat cosmetic
optim. Ghidurile NCCN recomandă o margine de rezecţie
de 4 111111 pentru tumorile cu risc scăzut ( dimensiune <2 cm,
margini bine definite, fără imunosupresie, fără radioterapie
prealabilă, subtipurile nodular şi superficial, şi fără invazie
peri neurală). Se recomandă o margine de rezecţie mai largă
pentru CBC cu risc ridicat. Crioterapia (îngheţarea tumorii)
sau electrocauterizarea şi chiuretajul pot fi utilizate pentru a
trata CBC mici (:'.S0,5 cm), dar astfel nu mai pot fi verificate
nici diagnosticul histologic şi nici negativitatea marginilor
de rezecţie. Ambele metode sunt rapide şi rentabile sub
aspectul costurilor şi pot fi efectuate în ambulator sub anestezie
locală. După ambele tratamente, vindecarea durează
câteva săptămâni şi este posibilă apariţia locală a unei
hipopigmentări şi a cicatricilor. Tehnica microchirurgicală
Mohs poate fi utilizată pentru a elimina CBC care apare
sau reapare în zone sensibile din punct de vedere cosmetic,
cum ar fi faţa, unde este necesară păstrarea a cât mai mult
din ţesutul n01111al şi a esteticii. Această tehnică presupune
etichetarea şi orientarea atentă a straturilor de ţesut excizate
( ex. marginea superioară, anterioară) şi crearea unei diagrame
a leziunii în raport cu structurile înconjurătoare (harta Mohs).
Un anatomopatolog examinează apoi cu atenţie secţiunile
prelucrate extemporaneu la gheaţă pentru a dete1mina prezenţa
tumorii la nivelul marginii de rezecţie. Excizii suplimentare
sunt trimise succesiv pentru examinare, până la obţinerea
marginilor libere de ţesut tumoral (negative). Atunci când
marginile de rezecţie sunt negative, plaga chirurgicală este
fie închisă per primam, grefată cu piele sau acoperită cu
un lambou, fie pansată în vederea vindecării secundare.
Această excizie etapizată cu evaluare histopatologică imediată
a marginilor de rezecţie asigură că în final toate aceste
margini de rezecţie sunt libere de celule tumorale reziduale
concomitent cu păstrarea intactă a tegumentelor nonnale.
Figura 22-6. Carcinom cu celule scuamoase al braţului, cu
aspect de nodul cu ulceraţie centrală.
Chimioterapia topică folosind crema cu 5-fluorouracil
(5-FU, Efudex) poate fi utilă la pacienţii cu prea multe
CBC superficiale pentru a putea fi excizate sau la pacienţii
cu leziuni extensive. Tratamentul necesită aplicarea
loţiunii sau cremei o dată sau de două ori pe zi, timp de
aproximativ I lună. Doza este ajustată ( 1 %, 2% sau 5%
concentraţie de 5-FU) pentru a obţine un eritem moderat.
Reacţia inflamatorie şi eritemul îi determină pe unii pacienţi
să întrerupă tratamentul.
În cele din mmă, radioterapia este o opţiune de tratament
pentrn pacienţii vârstnici, care nu sunt candidaţi pentrn chirnrgie.
Ca şi în cazul altor terapii ablative, radioterapia primară nu
pe1111ite evaluarea histologică a tumorii sau a marginilor sale.
Prognostic
Excizia chirurgicală vindecă majoritatea pacienţilor cu CBC;
cu toate acestea, excizia incompletă poate duce la recidivă în
locul de unde a fost îndepă11ată tumora. Aproximativ 20%
dintre pacienţii care au un singur CBC dezvoltă o nouă leziune
primară în primul an, iar pacienţii cu mai multe leziuni
au un risc de 40% de a dezvolta un alt CBC în decurs de 1
an. În consecinţă, este necesară supravegherea pe te1111en
lung la intervale între 6 luni şi I an a pacienţilor la care s-a
practicat rezecţia tumorală pentru CBC. Pacienţii trebuie
să fie de asemenea consiliaţi asupra efectelor negative ale
radiaţiilor UV şi asupra precauţiei în expunerea la soare.
Carcinomul cu celule scuamoase
Caracteristici clinice şi histopatologice
CCS se dezvoltă din keratinocitele epidennului. Spre deosebire
de CBC, CCS are potenţialul de a metastaza, iar riscul de
metastazare se corelează cu dimensiunea şi gradul histologic
(procentul de celule nediferenţiate) al leziunii. Cea mai
frecventă localizare a metastazelor de CCS este reprezentată
de ganglionii limfatici regionali, iar localizările la distanţă
includ plămânii, ficatul şi creierul. CCS se prezintă de cele
mai multe ori sub fonna unei leziuni nodulare, eritematoase,
ulcerate sau a unei eroziuni slab delimitate (Figura 22-6).
CCS se întâlneşte cel mai frecvent la nivelul buzei inferioare
şi în alte localizări cefalice şi cervicale, precum şi în alte zone
afectate de arsură solară. Tumora poate să apară de novo
sau pe fondul unor leziuni preexistente, cum ar fi cicattici
de arsură, ulcere cronice, traiecte fistuloase din osteomielită
sau granuloame cronice. Leziunile ulcerative cronice care
nu se ameliorează sub tratament şi/sau cresc în dimensiuni
necesită biopsii multiple. CCS in situ, cunoscut ca şi boală
Bowen, este caracterizat de prezenţa celulelor tumorale care
încă nu au străpuns membrana bazală ce reprezintă demarcaţia
dintre epiderm şi denn. Boala Bowen se prezintă sub
f01111a unei pete roşii sau a unei plăci cu cruste şi în absenţa
tt·atamentului poate progresa la CCS invaziv. Rata globală de
metastazare a CCS este joasă (aproximativ 1-2%). Totuşi,
CCS care apar pe fondul unor cicatt·ici de arsură, ulcere
cronice, orificii fistuloase din osteomielita cronică sau în
boala Bowen, tind să metastazeze mai frecvent decât CCS
care apar pe pielea sănătoasă.
Majoritatea CCS apar clinic sub forma unei papule
eritematoase fenne pe pielea no1mală sau cu arsură solară.
Aceasta poate fi iniţial dificil de diferenţiat de o leziune
hiperkeratozică, dar, pe măsură ce tumora creşte în dimensiuni,
ea formează un nodul cu o ulceraţie centrală şi o
bază necrotică albă sau galbenă. În mod obişnuit, CCS nu